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Primeros Auxilios y Emergencias
MECANISMOS DE EXPOSICION A LOS TOXICOS
Escrito por DR. MIGUEL ANGEL MONTOYA   
20.08.2005
Con fines prácticos los mecanismos de exposición a los tóxicos se clasifican en los siguientes grupos:

No accidental 
Caracterizado por una mayor morbiletalidad, en el que se incluye a la yatrogenia y algunos casos de abuso infantil entre ellos el llamado síndrome de Munchausen. Se piensa que este mecanismo es más común de lo que generalmente se acepta. 

Accidental 
La exposición a los tóxicos no es intencional y la mayor parte de estos agentes se localizan en el propio domicilio del niño: medicamentos, productos de limpieza o cosméticos. En general la morbiletalidad puede ser baja, sin embargo, algunas revisten particular gravedad como es el caso de la ingestión de cáusticos, particularmente la sosa cáustica (hidróxido de sodio). 

Auto administración 
Aquí se incluye el intento suicida, el cuál es más frecuente en adolescentes femeninas y puede ser motivado por un acto impulsivo con fines de llamar la atención, o bien tener el claro intento de causarse la muerte. Por razones aún no aclaradas, en nuestras adolescentes el agente más utilizado con estos fines es la carbamacepina, pero no son raras las combinaciones de varios medicamentos o de otros agentes químicos como los cáusticos o los raticidas. Otra variedad es la automedicación, y de la mano de ella, la administración de medicamentos a los niños por parte de sus familiares sin tener una prescripción médica. En los adolescentes y no pocos escolares, la auto administración se relaciona con las adicciones y todas sus consecuencias. 

Criminal 
Afortunadamente es raro en la práctica clínica. El adulto administra el tóxico al niño con el propósito expreso de causarle daño y aún la muerte. El estudio de algunos de estos casos ha mostrado que los químicos empleados son variados y casi siempre disponibles en el propio hogar: raticidas del tipo endrín o sulfato de talio, sosa cáustica o medicamentos. 

Toxicolog?a de las adicciones en el adolescente y en los ni?os de la calle
Escrito por DR. MIGUEL ANGEL MONTOYA   
20.08.2005
Tema de gran actualidad, la toxicología de las adicciones adquiere una dimensión especial en el caso de los pacientes pediátricos. Ya se revisaron algunos aspectos relacionados con los neonatos, agregaríamos que a las drogas ya se le involucra en el maltrato al menor en la categoría de abuso químico. En nuestro medio los dos grupos de mayor riesgo lo constituyen los adolescentes que parecen ser el objetivo primario de los traficantes de drogas, y los niños de la calle, productos de la urbanización, la pobreza y la falta de opciones. Además de los daños a la salud, el consumo de drogas está asociado directamente con conductas antisociales y producción de accidentes. Otros factores predisponentes agregados a los citados con los niños de la calle, son las familias disfuncionales, el tabaquismo, el alcoholismo y el proselitismo por amigos y familiares usuarios de drogas. 
En el año de 1976, Los Centros de Integración Juvenil de México informaron de un estudio efectuado en 6630 jóvenes, de los cuales 3309 (52%) eran adictos a los disolventes inhalables. La preferencia por estos agentes se explica por la facilidad que hay para su adquisición y su bajo costo comparado con otras drogas. En la Ciudad de México, los niños de la calle los consiguen usualmente en bolsas de plástico con los nombres de "activo", "chamo", "chemo", "chamuco" y "muerte chiquita". En adolescentes de nivel socioeconómico más elevado, es más común la adicción a otras sustancias como la cocaína, la heroína, la marihuana, los fármacos tranquilizantes, las anfetaminas y otros alucinógenos. 

ADDICIÓN A SUSTANCIAS VOLÁTILES INHALABLES 
En su mayoría son compuestos derivados del petróleo comúnmente conocidos como disolventes orgánicos (DO). Distintas mezclas de éstos forman los llamados "thineres" o adelgazadores de pinturas, barnices o lacas. Se les encuentra también en adhesivos, pegamentos, cemento de zapatero, líquidos para encendedores, pinturas en aerosol, líquidos correctores de máquinas de escribir e impresoras, y otros más. El inicio puede ser por curiosidad en una o dos ocasiones; de los que así se inician hasta 10% puede convertirse en adictos permanentes. La inhalación de los vapores de los DO puede hacerse con varias técnicas cuyo objetivo es obtener una mayor concentración para incrementar y prolongar su efecto. 
Para el caso se inhalan en bolsas de polietileno, botellas de plástico, estopas y bolsas de frituras vacías. Los líquidos de encendedores en ocasiones se rocían directamente dentro de la boca. 
El primer efecto después de la inhalación es euforia, desinhibición y excitación, pero a medida que las dosis se incrementan el siguiente estado es de confusión con distorsión de las percepciones, alucinaciones (éxtasis o terroríficas) y decepción que puede llevar a conducta agresiva. Si la dosis no es elevada la recuperación es rápida y el adolescente puede regresar sobrio a su hogar. En dosis elevadas los DO causan depresión del sistema nervioso central con ataxia, nistagmus, disartria, sopor, coma y ocasionalmente convulsiones. En cualquier estadio puede ocurrir salivación, vómito, accesos de tos y estornudos. 
La muerte súbita del inhalador puede resultar de anoxia (los vapores actúan como asfixiantes simples ocupando el lugar del aire en las vías respiratorias), inhibición vagal, depresión respiratoria, arritmias cardiacas o trauma. Esto último puede acontecer en accidentes; en más de la mitad de los casos se ha reconocido al tolueno como el agente inhalado y en solo 2-3% de las muertes otras sustancias volátiles. 
La inhalación crónica puede causar daño irreversible en varios órganos. Así, el tolueno, el tricloroetano y el tricloroetileno, afectan principalmente al hígado, los riñones, el corazón y los pulmones. El n-hexano y la metil-n -butilcetona producen neuropatía periférica; el tricloroetileno causa específicamente neuritis del trigémino. El benceno es uno de los más agresivos y directamente asociado con la producción de anemia aplástica. Una de las complicaciones más graves es sin lugar a dudas la encefalopatía crónica que evoluciona con la atrofia cortical difusa obviamente irreversible. La encefalopatía se ha asociado en la mayoría de los casos al tolueno. 
El tratamiento de la intoxicación aguda es sintomático ya que no existen antídotos. El manejo del inhalador crónico es complejo y frecuentemente frustrante. Es importante recurrir a grupos de apoyo y a psicoterapeutas entrenados en este tipo de problemas. Una vez establecido el daño orgánico el tratamiento es únicamente de sostén. Como en otras adicciones la mejor estrategia es la prevención con un control adecuado y efectivo de la venta y distribución de estas sustancias. 
MARIHUANA (CANNABIS SPP) 
Hay al menos tres especies de cannabinoides: Cannabis sativa, Cannabis indica y Cannabis ruderalis. Entre los distribuidores y usuarios se les conoce con distintos nombres como marijuana, marihuana, cáñamo, charas, grifa, mota, rosa maría, juanita, yerba, doña juanita y otros. El hashish es la resina concentrada de la planta. 
Se considera que la marihuana es una de las drogas preferida por los adolescentes y el inicio de otras adicciones mayores. Su principio activo es la delta-9 -tetrahidrocanabinol, la cual se encuentra en proporción de 5-8% en las plantas, pero que alcanza una mayor concentración en las floraciones de las plantas femeninas. 
El uso de marihuana puede tener consecuencias somáticas y conductuales.
Consecuencias somáticas. Contrario a la creencia general la marihuana no debe ser considerada una droga benigna. Su consumo se ha asociado con trastornos cardiovasculares, pulmonares, reproductivos y posiblemente inmunológicos. Aún cuando la marihuana se mastica o se ingiere, la absorción es mayor 3 a 1, cuando se fuma. A los pocos minutos hay taquicardia y discreta elevación de la presión arterial. El efecto pulmonar inmediato es broncodilatación; con el uso crónico las partículas inhaladas causan broncoconstricción y eventualmente obstrucción (efectos similares al tabaco). Hay disminución de la movilidad espermática, del número de espermatozoides y de los niveles circulantes de testosterona. Ya se mencionó que los metabolitos de la marihuana cruzan la placenta y son teratogénicos y retardan el crecimiento del feto. Recientemente se ha sugerido que su uso crónico puede disminuir la inmunidad celular y las inmunoglobulinas circulantes, lo que predispone al usuario a enfermedades infecciosas. 
Consecuencias conductuales. En la exposición aguda produce euforia, sensación de bienestar, relajación y desinhibición. Origina confusión del pasado con el presente y el futuro, hay sensación de irrealidad, despersonalización, apetito voraz y puede sufrir alucinaciones o actitudes paranoides. Tiene también un efecto negativo en la atención y memoria, el sujeto tiene dificultad para organizar sus pensamientos y su conversación. La intoxicación aguda está relacionada con accidentes y peleas en los adolescentes. Finalmente, su uso antecede al de otras drogas más peligrosas. 
Los adolescentes usuarios de la marihuana deben recibir asesoría médica y psicosocial. 

COCAÍNA 
De las hojas del Erythoxylon coca, se obtiene el alcaloide benzoimetilecgonina, mejor conocido como cocaína. Al ser tratado con ácido clorhídrico forma cristales de los que se obtiene un polvo blanco ("nieve"). De la base libre de cocaína se obtiene un producto cristalizado, en general de precio más bajo al que se conoce como "crack" en alusión al ruido que produce cuando se le está fumando. La forma más común del uso del polvo de cocaína es mediante su administración intranasal. 
Los efectos por esta vía se inician a los 20 minutos, alcanzan su pico a los 60 minutos y después declinan gradualmente en aproximadamente tres horas después de la inhalación. La cocaína sufre biotransformación por acción de la colinesterasa plasmática y da lugar a la formación de dos metabolitos activos, benzoilecgonina y metil éster ecgonina que se excretan por la orina al igual que la cocaína que no sufrió cambios (menos de 20%), misma que se encuentra presente en este espécimen en las siguientes 24 a 36 horas que siguen a su administración. Su mecanismo de acción es por bloqueo de la recaptación presináptica de la norepinefrina y la dopamina aumentando su concentración en receptores postsinápticos lo que da lugar a un efecto neuroestimulante simpaticomimético (efectos parecidos a los causados por las anfetaminas). 
Debido a estas propiedades la cocaína produce inicialmente un estado de excitación, taquicardia, hipertensión arterial, respiración rápida y midriasis. Puede presentar vómitos y alucinaciones. A nivel cardiovascular causa palpitaciones y opresión o dolor torácico; en sobredosis hay además arritmias (taquicardia sinusal) e infarto agudo del miocardio en jóvenes previamente sanos. El origen de esta grave complicación es complejo y se conjugan la potenciación de catecolaminas, el bloqueo de los canales de sodio, la producción de vasoespasmo coronario, una mayor demanda de oxígeno por el miocardio y formación de trombos debido a las propiedades procoagulantes de la cocaína. 
A nivel psicológico, además de los fenómenos excitatorios, el usuario puede inicialmente manifestar incremento de la libido, pero en estadios avanzados desarrolla psicosis paranoide y depresión. Otras complicaciones son convulsiones, hemorragia subaracnoidea, acidosis, infarto renal, ruptura de la aorta, rabdiomiolisis y abortos. En consumidores de "crack" se ha informado de accidentes vasculares inducidos por vasoespasmo. Aún cuando no es muy común el uso de cocaína intravenosa, cuando esto ocurre se incrementa la posibilidad de adquirir SIDA, además de otras complicaciones debidas a las técnicas no estériles de administración: celulitis, tromboflebitis, hepatitis, endocarditis bacteriana y otras más. 
El manejo de emergencia es siguiendo el ABC de apoyo vital. El tratamiento de la hipertensión se lleva acabo con propranolol, el de la neuroestimulación, incluyendo las convulsiones, con diazepam y en los casos que no respondan con pancuronio y asistencia mecánica de la ventilación. Las complicaciones cardiacas deben manejarse de preferencia en una unidad de cuidados intensivos con un equipo médico multidisciplinario coordinado con un cardiólogo. 

ANFETAMINAS 
El nombre genérico anfetaminas engloba a un grupo de fármacos neuroestimulantes estructuralmente relacionados. Sus usos clínicos son muy limitados e incluye la narcolepsia y la hiperactividad con atención deficiente en los niños. Una de sus propiedades es la disminución del apetito por lo que se abusa de ellas en el tratamiento de la obesidad; junto con otros medicamentos como el polvo de tiroides, la furosemida y el diazepam, forman los tratamientos empleados en las llamadas clínicas para adelgazar. En ningún caso dan los nombres de los medicamentos y solo los identifican por números. Esto ha originado su presencia en el hogar y la ingestión accidental por los niños. 
El compuesto original del cual derivan las anfetaminas es la fenilisopropilamina o bencedrina.
Las anfetaminas actúan directamente como compuestos simpaticomiméticos con actividad nerviosa central y periférica. Estructuralmente son similares a las catecolaminas endógenas como la epinefrina, norepinefrina y dopamina. 
También bloquean la recaptación de catecolaminas por las neuronas presinápticas e inhiben la actividad de la monoamino oxidasa. 
Su absorción ocurre a través de cualquier mucosa: gastrointestinal, nasofaríngea, traqueobronquial y vaginal, por lo que los usuarios han usado indistintamente estas vías, aunque la preferida es la administración bucal. 
Por su lipofilicidad cruzan rápidamente la barrera hematoencefálica. Se biotransforma en el hígado en numerosos metabolitos, algunos de los cuales son activos. Tanto la fracción no transformada como sus metabolitos, se eliminan por la orina. Su vida media de eliminación es de aproximadamente diez horas. 
Sus efectos clínicos se deben al hecho de ser potentes neuroestimulantes. Después de su ingestión, inhalación o aplicación local, producen euforia, sensación de alerta, emociones intensificadas, aumento de la libido y de la sensación de energía, descenso de la fatiga, anorexia y en ocasiones una sensación placentera similar al orgasmo. La estimulación de los receptores alfa produce midriasis, aumento en el metabolismo, diaforesis, aumento en el tono de los esfínteres, vasoconstricción periférica y disminución de la motilidad intestinal. La estimulación de los receptores beta 1 y 2, produce aumento de la frecuencia y de la contractilidad cardiaca, y dilatación de los bronquiolos. 
Las principales manifestaciones de intoxicación son ansiedad, agitación. Palpitaciones, náuseas, vómitos, insomnio, confusión, conducta estereotipada, alucinaciones, pánico, estupor, coma y convulsiones. Es frecuente la hipertensión arterial, disrritmias, palpitaciones y disnea. 
Como complicaciones se produce daño hepático, hiperpirexia, rabdomiolisis y coagulopatía. 
La muerte suele resultar de hemorragia intracerebral o de infarto agudo del miocardio. En otros casos son debidas a accidentes o autoagresiones. 
Los efectos crónicos del uso de anfetaminas semejan a la esquizofrenia paranoide. Las alucinaciones son comunes y de tipo táctil, visual u olfatorias. La anorexia crónica causa desnutrición que puede evolucionar a la caquexia. 
El tratamiento de la intoxicación aguda se inicia con medidas generales de apoyo. Cualquiera que haya sido la vía de exposición, dado a su metabolismo hepático y la producción de metabolitos que entran en la circulación enterohepática, está indicada la diálisis gastrointestinal con dosis múltiples de carbón activado. 
Es útil la sedación con clorpromacina o haloperidol. Las convulsiones responden bien a la administración de diazepam y a la asistencia ventilatoria. Dado que las anfetaminas son bases débiles, la diuresis forzada y la acidificación de la orina incrementan su eliminación

A?ada la vacuna de la hepatitis B a su lista de "regreso a la escuela"
Escrito por CDC   
19.08.2005
¿Qué es la hepatitis B?
La hepatitis B es una enfermedad del hígado causada por el virus de la hepatitis B. La hepatitis B puede afectar a cualquiera. Antes de poner en práctica el programa de vacunación de hepatitis B para los niños, más de 200,000 personas de todas las edades se infectaron con el virus de la hepatitis B. Algunas personas infectadas nunca eliminan el virus y están en riesgo de contraer cirrosis (cicatrización) del hígado y cancer del hígado. Cada año, alrededor de 5,000 personas morirán como resultado de esta enfermedad crónica (que dura toda la vida).

Buenas noticias
Las buenas noticias son que existe una vacuna para prevenir la hepatitis B y que los expertos médicos y de salud pública han confirmado firmemente que la vacuna de la hepatitis B es segura y efectiva. Todos los niños de hasta 18 años de edad deben recibir la serie de vacunas de la hepatitis B

Normas generales para prestar primeros auxilios
Escrito por Dr. Bernardo Raigosa   
10.07.2005
Para prestar los primeros auxilios usted debe hacer lo siguiente:

organice un cord?n humano con las personas no accidentadas; esto no s?lo facilita su acci?n, sino que permite que los accidentados tengan suficiente aire.
pregunte a los presentes qui?nes tienen conocimientos de primeros auxilios para que le ayuden.
preste atenci?n inmediata en el siguiente orden, los que:
1. sangran abundantemente.
2. no presenten se?ales de vida (muerte aparente).
3. presenten quemaduras graves.
4. presentan s?ntomas de fracturas.
5. tienen heridas leves.

una vez prestados los primeros auxilios, si es necesario, traslade al lesionado al centro de salud u hospital m?s cercano.
Precauciones generales para prestar primeros auxil
Escrito por Dr. Bernardo Raigosa   
10.07.2005
En todo procedimiento de primeros auxilios usted como auxiliador debe hacer lo siguiente:

determine posibles peligros en el lugar del accidente y ubique a la v?ctima en un lugar seguro.
comun?quese continuamente con la v?ctima, su familia o vecinos.
afloje las ropas del accidentado y compruebe si las v?as respiratorias est?n libres de cuerpos extra?os.
cuando realice la valoraci?n general de la v?ctima, evite movimientos innecesarios; no trate de vestirlo.
si la v?ctima est? consciente, p?dale que mueva cada una de sus cuatro extremidades, para determinar sensibilidad y movimiento.
coloque a la v?ctima en posici?n lateral, para evitar acumulaci?n de secreciones que obstruyan las v?as respiratorias (v?mito y mucosidades).
cubra al lesionado para mantenerle la temperatura corporal.
proporcione seguridad emocional y f?sica.
no obligue al lesionado a levantarse o moverse especialmente si se sospecha fractura, antes es necesario inmovilizarlo. ver capitulo de lesiones osteoarticulares.
no administre medicamentos, excepto analg?sicos, si es necesario.
no d? l?quidos por v?a oral a personas con alteraciones de la consciencia. ver capitulo enfermedades de aparici?n s?bita.
no d? licor en ning?n caso.
no haga comentarios sobre el estado de salud de el lesionado, especialmente si ?sta se encuentra inconsciente.
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