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Adolescentes con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH): Aspectos Psicosociales
Escrito por Francisco de la Peña Olvera   
08.02.2006
El TDAH que se presenta durante la adolescencia es una entidad multifacética en términos clínicos y terapéuticos. Los aspectos psicosociales en esta población son de particular interés pues involucra un amplio número de áreas afectadas: la familia, los compañeros, la escuela, etc. Se describen las principales alteraciones psicosociales específicas para el TDAH así como por patrón de comorbilidad con padecimientos externalizados (PE) y padecimientos internalizados (PI). Se hace una descripción de intervención psicosocial cognoscitivo-conductual en población adolescente, se describen los resultados de algunas intervenciones psicosociales en adolescentes con TDAH, con sus maestros y con sus familias. Se describe la intervención psicosocial realizada en el Instituto Nacional de Psiquiatría (RFM) a los adolescentes con TDAH: el curso psicoeducativo para los padres, y la terapia de grupo para padres y pacientes con TDAH y PE. Se describe brevemente la terapia multisistémico para jóvenes con problemas graves de conducta y se finaliza con conclusiones y una discusión sobre las perspectivas de investigación sobre las intervenciones psicosociales en adolescentes con TDAH. Características Clínicas del TDAH en adolescentes

De acuerdo con los criterios taxonómicos, el TDAH es una patología cuyo inicio, en al menos algunos de sus síntomas, deben estar presentes antes de los siete años, sin embargo muchos adolescentes se presentan a consulta como primer contacto después de los 13 años para el tratamiento del TDAH, es a partir de esta edad cuando los síntomas producen deterioro en el funcionamiento del paciente. ¿Cómo se puede explicar esto? Probablemente existen diferentes explicaciones: 1. Los síntomas presentes antes de los 13 años eran de baja severidad y no producían deterioro sin embargo al ingresar a la secundaria el nivel de competencia aumenta y el deterioro se hace presente. 2. El pico estadístico en la manifestación de padecimientos internalizados va de los 13 a los 15 años por lo que la comorbilidad con depresión o ansiedad se suma y el deterioro se hace presente. 3. Los problemas de conducta disocial son más severos y los problemas de consumo de alcohol y sustancias se elevan bruscamente a partir de la adolescencia lo que genera deterioro y búsqueda de atención.

Al igual que en cualquier otra edad las manifestaciones clínicas se componen de una triada sintomatológica: la inatención, la impulsividad y la hiperactividad. Probablemente el grupo de adolescentes más numeroso sea el portador de TDAH combinado (TDAH-C) es decir, inatento-hiperactivo-impulsivo, debe mencionarse que un número significativo de estos pacientes se aprecia como TDAH preferentemente inatento (TDAH-I) pues la hiperactividad y la impulsividad disminuyen de manera clínicamente significativa lo que hace del padecimiento un TDAH-C en remisión parcial, lo que antes del DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico para los Trastornos Mentales en su cuarta edición de la Asociación Psiquiátrica Americana) se conocía como residual. Al ser el TDAH-I el que provoca el deterioro más tardíamente y relacionado con las comorbilidades de PI es este subgrupo el que se asocia más a depresión y padecimientos ansiosos.

Pese a lo expuesto anteriormente, un número importante de adolescentes con TDAH manifiesta la enfermedad como una patología crónica, donde existe no sólo el deterioro escolar, familiar, social desde la infancia sino el desgaste de múltiples evaluaciones y tratamientos en muchas ocasiones infructuosos. Esto hace que tanto el adolescente como la familia no muestren una actitud abierta, activa y participativa, sino de cansancio, desconfianza y pasiva ante la toma del medicamento y las medidas generales que el clínico recomienda.

Áreas Psicosociales afectadas en Adolescentes con TDAH

1. Área familiar: dependiendo del nivel de conocimiento que se tenga de la enfermedad y de la aceptación y compromiso para ayudar a solucionar algunos problemas relacionados con las manifestaciones clínicas, será el grado de rechazo que la familia tenga con el paciente, sobre todo considerando las quejas de: distracción, no escucha cuando se le habla, es desorganizado, es impulsivo, etc.
2. Área Social: el principal problema probablemente está relacionado con los iguales y con el rechazo que estos hagan del paciente por su nivel de impulsividad, hiperactividad y distracción que ocasionan un ambiente disruptivo para su integración en el grupo de iguales.
3. Área de las relaciones amorosas: esta es una de las áreas más importantes para la mayoría de los adolescentes, sin embargo aquellos portadores de TDAH pueden tener problemas para el reconocimiento de sus propias y ajenas emociones lo que limita el contacto íntimo y las relaciones de noviazgo o de amigos íntimos.
4. Área académica: si el adolescente con TDAH ha sido un niño con TDAH grave y sin apoyo académico es común encontrar adolescentes con fracaso escalar, abandono de estudios, y sentimientos de incapacidad e inadecuación en el plano educativo, incluso es común el rechazo a la escuela o a cualquier sistema educativo que implique un desafío al control de los síntomas de la enfermedad.

Aspectos Psicosociales relacionado al TDAH comórbido con PE y PI

Los PE incluyen fundamentalmente al trastorno disocial (TD) y al trastorno oposicionista desafiante. La comorbilidad del TDAH con estas categorías probablemente sea la que genera mayor rechazo por los adultos al ser estos adolescentes mentirosos, desobedientes, retadores, agresivos, golpeadores, etc. Los padres y cuidadores de estos pacientes así como los adolescentes mismos requieren un apoyo especial para desarrollar la empatía, la tolerancia y la comunicación verbal de las emociones. Los resultados del “National Institute for Mental Health Multisite Multimodal Treatment Study of Children with ADHD (MTA)” señalan que el subgrupo que responde tan bien a la farmacoterapía como a la psicoterapia es precisamente el comórbido con PE, sin embargo no se consideran en éste los casos de PE graves con manifestaciones como: iniciar golpes, maltratar físicamente a animales o personas, obligar a tener actividad sexual, etc.

Los PI incluyen a padecimientos como la depresión, la distimia, la ansiedad generalizada, la ansiedad de separación, las fobias específicas, la fobia social, las crisis de angustia y las demás patologías ansiosas. A diferencia de la propuesta terapéutica del MTA para el TDAH comórbido con PE, en el caso de los PI si se hace evidente la participación de intervenciones psicosociales, los resultados de las investigaciones señalan que este subgrupo TDAH comórbido con PI responden tan bien a medicamentos como a intervenciones psicosociales. Las intervenciones específicas para esta población incluyen a: la terapia cognoscitivo-conductual, la terapia interpersonal, la terapia familiar y la biorretroestimulación.

Intervención Cognoscitivo-conductual para Adolescentes con TDAH

La intervención cognoscitivo-conductual, tal y como la conocemos ahora es una técnica mixta que combina estrategias cognoscitivas, conductuales, afectivas y sociales donde las conductas y las emociones se modifican mediante cambios en los patrones de pensamiento. El terapeuta interviene de forma activa y directiva. Las intervenciones son multimodales e incluyen a: familiares, escuela, la responsabilidad en la toma de la farmacoterapia, etc. Debido a las características particulares, se requiere desarrollo de pensamiento formal por el adolescente. El modelo de intervención se basa en siete áreas: 1.Identificación del problema. (establecimiento del diagnóstico de certeza) 2.Definiciones del problema. 3.Objetivos generales, a largo plazo. 4. Objetivos específicos, a corto plazo. 5.Intervenciones terapéuticas. 6.Programa individualizada 12 a 16 sesiones. 7.Programa de mantenimiento 6 a 12 meses. El ejemplo característico del adolescente con TDAH incluiría algunas de las siguientes definiciones del problema: 1.Dificultad para mantener la atención. 2.Problemas para seguir instrucciones o completar trabajos. 3.Pobres habilidades organizativas. 4.Inquietud, dificultad para estar tranquilo. 5.Incapacidad para esperar, impulsividad. 6.Conductas disruptivas o agresivas. 7.Tendencia a involucrarse en actividades potencialmente peligrosas. 8.Dificultad para aceptar responsabilidad en las propias acciones. 9.Baja autoestima y pobres habilidades sociales. Algunos de los objetivos a corto plazo podrían ser: 1.Mantener la atención y la concentración por periodos prolongados. 2.Aumentar la frecuencia de conductas guiadas por objetivos. 3.Mejorar el control de impulsos.4.Toma regular del medicamento. 5yudar a los padres en el establecimiento de límites.

Intervenciones Psicosociales con Maestros y Padres

En la ciudad de Colonia en Alemania se ha desarrolló un programa de psicoeducación para los maestros de los alumnos de las escuelas durante 3 meses, debido a que existía una falta de cooperación entre las escuelas, los padres y las instituciones de tratamiento, que inhibía la intervención multimodal; de esta forma se ofreció una información intensiva sobre el trastorno a los maestros, se intensificó la participación de los maestros en los procesos terapéuticos y se implementaron diferentes estrategias didácticas así como principios bien estructurados de terapia conductual durante las clases escolares.

Recientemente Rusell A. Barkley (2002) publicó una revisión sobre los tratamientos psicosociales para niños con TDAH, de donde se puede obtener importantes elementos para los adolescentes con esta patología. Se incluyen los métodos para el entrenamiento de los padres en estrategias conductuales efectivas, métodos para la modificación conductual en la clase e intervenciones académicas; al parecer los lugares educativos especiales parecen ser los que prometen mayor eficacia. Se describen algunas directrices sobre la terapia familiar en torno a la solución de problemas y las habilidades de comunicación. Se propone una coordinación estrecha entre los diferentes recursos académicas de las escuelas durante el día y se propone la extensión de estos programas por periodos prolongados con el fin de mejorar el pronóstico.


Intervenciónes psicosociales realizada en el Instituto Nacional de Psiquiatría (RFM) a los adolescentes con TDAH

1. Curso para Padres
El curso para padres ha sido una estrategia desarrollada con el fin de que los participantes conozcan los principales elementos del desarrollo normal del adolescente. que conozcan los principales elementos en el establecimiento de límites con los adolescentes, que conozcan los principales elementos de la dinámica familiar y estrategias para evitar la violencia, que conozcan los principales elementos del trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno disocial, trastorno desafiante oposicionista, del trastorno depresivo mayor y la distimia, así conceptos generales de la conducta suicida que conozcan los principales elementos relacionados con el abuso de alcohol y drogas en adolescentes, que puedan desarrollar herramientas para mejorar el funcionamiento en su familia y mejorar la comunicación asertiva, que sean capaces de promover el apego al tratamiento y disminuir la tasa de abandonos. Se desarrolla el curso en cinco sesiones semanales de dos horas cada una en donde participan activamente entre 40 a 60 padres de pacientes de la clínica. Estos cursos han demostrado que los padres participantes mejoran su nivel de conocimiento sobre la psicopatología que padece su hijo, así como desarrollan mejores habilidades y destrezas de comunicación familiar y disminuyen el nivel de violencia interna de la familia.

2. Terapia de grupo para padres y pacientes con TDAH y PE
Durante el segundo semestre de 2002, se desarrollo un curso de padres y pacientes, se incluyeron sujetos con TDAH y TD grave. Se realizó en 12 sesiones, de las cuales fueron 5 conjuntas entre padres y pacientes, 5 sólo con pacientes y 2 sólo con los padres, el programa tiene contemplado dos reuniones más a los 3 y 6 meses con el fin de dar seguimiento a los trabajos. En esta terapia se hace un proceso de psicoeducación en torno al TDAH al TD y al TOD y se plantean diferentes estrategias de contención y desarrollo de habilidades para disminuir los problemas de conducta.

Terapia Multisistémico (TM) para Adolescentes Disociales.

Los fundamentos teóricos de la TM se apoyan en los correlatos de las conductas antisociales series así como en la teoría social-ecológica de Bronfenbrenner, esta teoría ve al individuo y a su comunidad como sistemas interconectados con influencias dinámicas y recíprocas. La TM se orienta a la identificación de los problemas del adolescente y su familia en el contexto comunitario y sus intervenciones se realizan en el ambiente natural. Los objetivos están orientados a enriquecer a los padres con recursos y habilidades para contender con la crianza de adolescentes así como para que estos últimos hagan frente a los problemas familiares y extrafamiliares. La TM utiliza diferentes estrategias familiares así como individuales y farmacológicas para ayudar al adolescente, las intervenciones son individualizadas y altamente flexibles. Las acciones están apoyadas en la participación directa de los padres. Esta terapia implica a un profesionista altamente capacitado y disponible 24 hrs. para la familia. Las intervenciones familiares inicialmente pueden ser diarias y llegar a ser semanales por 3 a 5 meses. Existe un equipo de apoyo y monitoreo continuo de los objetivos. Existen nueve principios básicos para la TM : 1. La evaluación busca la correspondencia entre los problemas identificados y el contexto sistémico. 2. Los contactos terapéuticos enfatizan la fortaleza del abordaje sistémico para lograr el cambio. 3. Las intervenciones están diseñadas para promover las conductas responsables y disminuir las irresponsables entre los miembros de la familia. 4. Las intervenciones están enfocadas al presente orientadas a la acción sobre problemas específicos y bien definidos. 5. Las intervenciones están orientadas secuencialmente hacia los diferentes sistemas que mantienen el problema. 6. Las intervenciones están orientadas al desarrollo y llenan las necesidades de desarrollo del adolescente. 7. Las intervenciones están diseñadas para contar con esfuerzo diario o semanal de la familia. 8. La efectividad de las intervenciones se evalúa constantemente desde diferentes perspectivas lo que permite superar barreras. 9. Las intervenciones están diseñadas para promover la generalización del tratamiento y para mantener los cambios terapéuticos a largo plazo, reforzando a los cuidadores a atender las necesidades de los miembros de la familia en los diferentes contextos del sistema.

Aspectos relacionados con el éxito de la TM : Quienes implementan la TM deben estar completamente relacionados filosófica y empíricamente con ésta, requiere un entrenamiento intensivo y dedicación del 100%, además de apoyos e incentivos institucionales. Esta TM requiere iniciativa y colaboración de diferentes instituciones.

Efectividad de la TM en menores infractores: Los resultados en el nivel de la delincuencia general señalan que la TM es más efectiva que las intervenciones generales en la disminución de los problemas de conducta en adolescentes, disminuye la asociación de los adolescentes con otros infractores y mejoras las relaciones familiares, en especial la comunicación y el afecto. A nivel de los agresores violentos o crónicos la TM ha mostrado superioridad sobre las intervenciones convencionales o individuales con menos rearrestos, días de encarcelamiento, abandonos y dinero gastado tanto en el corto como en el largo plazo (seguimiento a 4 años). La TM disminuye más el número de detenciones por consumo de drogas y el uso de drogas “ligeras” que el tratamiento convencional. La TM es dinámica y en constante innovación, y ha mostrado también su utilidad en agresores sexuales.

Implicaciones clínicas: El existo de la TM estriba en su atención multifocal orientada a los agentes relacionados con la criminalidad. El contexto de intervención de la TM es natural y no creado en centro de readaptación o tutoriales. La TM busca cambios a largo plazo, por lo que seguimientos mas prolongados deberán llevarse a cabo

Conclusiones y Perspectivas de Investigación en Intervenciones Psicosociales en Adolescentes con TDAH

Conclusiones

1. Las principales consecuencias psicosociales del TDAH en adolescentes se centran en el deterioro de las siguientes áreas: familiar, académica, con los iguales.
2. Las consecuencias psicosociales estarán determinadas por el subtipo de TDAH presente en el adolescente, ya sea preferentemente comórbido con PE o con PI.
3. Las intervenciones psicosociales más exitosas son aquellas que involucran a la familia, a la escuela y al paciente de forma integrada.

Perspectivas de Investigación en Intervenciones Psicosociales en Adolescentes con TDAH
1. Se deberán desarrollar nuevas líneas en subgrupos específicos de adolescentes con TDAH .
2. Se deberán probar estrategias cognoscitivo-conductuales y de psicoeducación para adolescentes con TDAH y depresión-ansiedad.
3. La participación de los padres y los maestros deberá estandarizarse y probarse los hallazgos de estudios internacionales.
4. Deberá probarse un modelo de intervención multisistémico para adolescentes con TDAH y problemas graves de conducta.

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