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Una mirada actual del trastorno obsesivo-compulsivo infantil
Escrito por Dr. Ricardo Perez Rivera*   
10.07.2006
Paradójicamente, este es un artículo dirigido en primera instancia a profesionales de la salud mental que trabajan con adultos y en segundo término a aquellos que se dedican a la atención de niños y adolescentes. Desde la primera descripción del Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) infantil realizada por Pierre Janete en el año  1903, se sabe que los niños también pueden padecer esta enfermedad.

Actualmente se considera que el inicio es temprano, por lo general durante la niñez o adolescencia, el 50% desarrollan el TOC antes de los 15 años y el 65% antes de los 25 años (4, 5, 17), considerándose un fuerte componente heredofamiliar.
 Por lo general los profesionales que trabajan con adultos reciben a personas que padecen TOC desde hace años y no han sido tratados hasta que la enfermedad generó una disfuncionalidad importante o apareció un cuadro depresivo comórbido. De esta manera se comienza desde la disfuncionalidad y la impronta que genera o desde la comorbilidad y la resistencia al tratamiento. Los tratamientos por lo general son prolongados debiendo acompañar al paciente y a su familia por años. Mi propuesta es hacia la prevención de la disfuncionalidad detectando los cuadros desde su comienzo, incluso desde lo subclínico. Una manera de hacerlo es teniendo presenta la forma de presentación del TOC infantil, su componente heredofamiliar y prestando mucha atención a la familia del paciente para detectar cualquier signo en los hijos, sobrinos o primos que nos haga sospechar un componente obsesivo y sugerir la consulta con un epecialista.

Epidemiología:

Los estudios epidemiológicos dan cuenta que el TOC es tan frecuente en niños como en adultos, con una tasa de prevalencia a lo largo de la vida de 2% al 4% (3, 21). Los datos epidemilógicos sugieren que no hay diferencias en la prevelencia entre regiones geográficas y étnias (15). Uno de cada 200 chicos sufre de TOC, lo que siginifica por las edades de comienzo que en una escuela primaria, 3 a 4 niños padecen la enfermedad; y en un colegio secundario 20 adolescente tendrían este trastorno (9), con la severa disfuncionalidad en lo académico, social, familiar y vocacional que produce. Entre estos niños son pocos los que reciben el diagnóstico adecuado, y menos aún los que tienen el tratamiento indicado, con el agravante que hoy en día contamos con técnicas psicoterapéuticas y recursos farmacológicos altamente eficaces. El TOC subclinico, definido como la presencia de obsesiones y/o compulsiones en ausencia de malestar significativo y disfuncionalidad, es relativamente común, presentándose en hasta un 19% en muestras tomadas en establecimientos escolares para adolescentes (18).
 
Características Clínicas:

Pensamientos obsesivos, impulsos, hábitos compulsivos o rituales encontramos diariamente tanto en nuestra vida adulta como en la niñez. A todos alguna ves nos entró la duda de si habremos dejado la luz prendida del auto en el estacionamiento o si cerramos adecuadamente la puerta, y en muchas ocasiones hemos vuelto a chequear. Tenemos rutinas diarias al despertarnos y al acostarnos, realizamos el mismo camino para ir al trabajo, evitamos pasar debajo de las escaleras para evitar “la mala suerte”. Pero sólo, en las ocasiones en las cuales estas conductas adquieren un mayor ímpetu, transformándose en acciones rígidas e inmodificables, es cuando uno debe considerar la posibilidad de un Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).
 
El TOC todavía permanece dentro de los trastornos de ansiedad del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Desordenes Mentales Cuarta Edición Revisada (DSM -IV-TR) (1), como un desorden consistente en tener obsesiones y compulsiones de forma involuntaria. Este manual define las obsesiones como pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan en algún momento como intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos. Los niños pueden no reconocer los pensamientos como intrusos e inapropiados, aceptándolos en muchas ocasiones como propios y normales. Estos pensamientos no se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real, y generalmente el individuo intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos (1)
 
El pensamiento obsesivo irrumpe en la mente del sujeto y progresivamente lo invade por completo. Es un pensamiento que no puede detenerse y puede permanecer activo durante largos periodos. Al principio, el pensamiento obsesivo podría tener una justificación lógica, pero más tarde el paciente se da cuenta de que el pensamiento es injustificable, parasitario, sin sentido ni utilidad. La permanencia y reiteración del pensamiento obsesivo refleja su carácter de obstinación. El paciente no puede rechazar el pensamiento ni cambiarlo por una nueva obsesión, a voluntad. Las obsesiones surgen en la mente del paciente aparentemente sin motivo ni justificación y tienen un carácter circular: comienzan en un punto para terminar en el mismo (20).
 
Las compulsiones o rituales, son acciones repetitivas físicas o mentales relacionadas con una obsesión, o gobernadas por reglas rígidas. Están generadas para aliviar el malestar producido por las ideas obsesivas o para evitar que algo terrible suceda. Son acciones exageradas y no tienen conexión real con la situación que la persona quiere neutralizar.
Otro criterio a cumplir es presencia de malestar, consumo de más de una hora al día en estas actividades o pensamientos, y la repercusión en la funcionalidad escolar, familiar y/o social (1) El Dr. Yaryura Tobía y equipo consideran a la “duda” y la “necesidad de certeza” como el tercer síntoma capital en el diagnóstico del TOC. Como históricamente se vio, Falret (1866) describió la folie du doute (la enfermedad de la duda) y Legrand du Salle (1875) trató la folie du doute avec delire du toucher (la enfermedad de la duda y el delirio de tocar), la duda es un componente fundamental en este trastorno.
 
La evitación, es otro síntoma característico de los jóvenes con TOC, les es más sencillo evitar situaciones u objetos gatilladores de sus obsesiones, que enfrentarlas al costo de aumento de la ansiedad y tener que entrar en rituales neutralizadores.
El TOC generalmente se va instalando gradualmente a lo largo de semanas, meses o años. En algunos niños el comienzo de la enfermedad esta asociada a un estresor identificable como ser transiciones, muerte de un familiar, mudanza, comienzo del colegio, secundario o universidad, etc. En muy pocos casos el trastorno comienza abruptamente, por lo general relacionado con infección por estreptococo β-hemolítico. El comienzo promedio en niños es alrededor de los 6 a 11 años (14). Aquellos que padecen la enfermedad antes de los 7 años tienden a ser varones con familiares de primer grado con TOC, lo que nos indicaría cierta vulnerabilidad genética en los casos de comienzo temprano. En las niñas el comienzo de la sintomatología se ve durante la adolescencia, teniendo un pico en edad reproductiva, en particular durante los embarazos (10).
 
Por lo general los hombres tienen un inicio más temprano que las mujeres, presentando un patrón insidioso y crónico de presentación, con bajo impacto de eventos precipitantes del TOC, siendo más prevalerte en aquellos niños con antecedente de tics o fobias. Las mujeres presentaron un comienzo más agudo y un curso episódico, presentando por lo general algún estresor identificable en el año que precedió al comienzo del TOC
El TOC se presenta con una variedad de temas y manifestaciones. Aunque cada síntoma del niño es único, hay una serie de categorías en las cuales la mayoría de los síntomas caen. El patrón común es lo intrusivo de las ideas, la urgencia por entrar en rituales repetitivos y la duda interminable. La mayoría de los niños tienen más de una obsesión, acompañada por varios rituales, es excepcional  encontrar un único tema o compulsión, hay que tomarse el tiempo adecuado para terminar de identificar la totalidad del cuadro. Muchos de los cuadros “obsesivos puros” en realidad se tratan de manifestaciones de un componente de pensamiento obsesivo acompañado por rituales mentales (manifestación mental de compulsiones como ser contar, rezar, pensar en números o situaciones positivas, etc).
Los rituales mentales son difíciles de identificar confundiéndoselos con pensamientos obsesivos las más de las veces. De esta manera podemos sostener que el TOC presenta síntomas primarios y secundarios (19).
 
Los “primarios” son: pensamiento obsesivo, compulsiones o rituales y la duda. Estos se acompañan con frecuencia de un estado necesidad de certeza y necesidad de controlar el mundo exterior que se traduce en un estado de hipervigilancia que muchas veces se lo confunde con “paranoia”.  Los “secundarios” son: depresión, ansiedad, conducta agresiva o desafiante, fobias, alteraciones de la percepción, trastornos del sueño, problemas familiares, trastorno del apetito, disfunción sexual, etc. Va a depender de la intensidad con que se presenten los síntomas secundarios para que el clínico pueda caer en la equivocación de desviarse de los síntomas generadores de los mismos, mal diagnosticando con  cierta asiduidad, por desgracia, al TOC. De esta manera se lo confunde, por ejemplo,  con depresión medicando con dosis insuficiente de antidepresivo o aplicando la técnica errónea de psicoterapia.
 
La obsesión más frecuente en la población pediátrica es miedo a la contaminación, temor a dañar a sí mismo o terceros, especialmente a familiares, urgencia por necesidad de simetría y orden. Las compulsiones son excesivo lavado de manos y limpieza, chequeo o verificación, conteo, repetición, tocar, (Ver tabla1). La mayoría de los niños desarrollan rituales de limpieza y verificación en algún momento en el curso de su enfermedad. Los síntomas obsesivos puede variar con la progresión de la enfermedad, sin un patrón definido, usualmente van cambiando dentro del mismo grupo, por ej. el temor a contaminarse disminuye y aparece asco por olores o secreciones del propio cuerpo; de a poco se pueden ir agregando nuevo síntomas, experimentando para el final de la adolescencia la mayoría de los síntomas clásicos del TOC (16).


Tabla 1. Obsesiones y Compulsiones más frecuentes en el TOC de población pediátrica.

OBSESIONES COMPULSIONES
Temas de contaminación: Lavado excesivo
Lastimar a terceros o a sí mismo: Repetir actos o palabras
Temas de agresividad: Verificar
Temas sexuales: Tocar
Escrupulosidad / religión: Conteo
Pensamientos prohibidos: Ordenar / arreglar
Urgencia de simetría: Acumular
Necesidad de decir, preguntar, confesar: Rezar

Obsesiones:

Pensamiento mágico: los niños pueden estar preocupados por números de la suerte o mala suerte, colores, palabras, acciones, dichos o supersticiones y relacionarlos con catástrofes o “cosas malas” que puedan llegar a pasar. Los niños realmente creen en estos pensamientos y los viven como verdad-consecuencia. En el pensamiento obsesivo mágico los pacientes creen que el mero acto de pensar puede prevenir o controlar un evento nocivo o algo malo. Por ejemplo, los niños creen que pensar en una persona “mala” como ser un compañero de clase molesto, los convierte en malos chicos; o tienen la idea que se pueden enfermar si vuelven a usar la ropa que se pusieron cuando estuvieron enfermos aún si ésta es lavada reiteradamente. Se produce una fusión pensamiento-acción, esto significa que los chicos creen que el solo hecho de tener un pensamiento implica la misma responsabilidad moral que ejecutar una acción o que el hecho de pensar que puede ocurrir un hecho incrementa la posibilidad de que ese hecho se produzca.
 
Temor a gérmenes, contaminación y enfermedades: preocupación por gérmenes, contaminación, suciedad, enfermedades o muerte son probablemente el temor más universal del TOC, entre ambos niños y adultos. El miedo puede incumbir a enfermedades específicas como ser hepatitis o rabia, contaminantes, productos químicos, sustancias de limpieza, venenos, polución. Miedo a enfermedades de amplio impacto mediático como el SIDA, cáncer, hepatitis, meningitis son frecuentes. Aunque algunos niños tienen temor de ser ellos el objetivo de sus temores, la mayoría tienen miedo de que se enferme un pariente, compañeros de clase o la mascota. Es común la preocupación por estar sucios o manchar luego de haber usado el baño. Algunas veces, los chicos se ven imposibilitados de nombrar su miedo específico, de sólo hacerlo entran en estado de desasosiego, entra de este modo en juego el pensamiento mágico.

Temor a que “cosas malas” sucedan: los niños con esta obsesión experimentan una sensación de presagio de que algo fatal va a suceder, una calamidad, una tragedia a la que él o alguien significativo esta predestinado. A veces, el miedo es específico y gráfico, como ser la muerte de un pariente por “un ataque cardiaco” o en un accidente automovilístico, un incendio que destruya la casa o que ingresen en la misma delincuentes, ser asaltados o raptados. Otras veces, aparece como una sensación vaga de inquietud, ej. “algo malo va a pasar”. Peden tener una sensación inadecuada e infundada de responsabilidad personal por evitar que le suceda algo o por algún acontecimiento desagradable experimentado por un ser querido, nuevamente ingresamos en el terreno del pensamiento mágico, “si no toco la mesa tres veces, mamá se va a enfermar”. Los niños en ocasiones sienten terror por el impulso de lastimarse deliberadamente o involuntariamente, de dañar a una inesperada victima sin razón. Empiezan a desconfiar de ellos, evitan objetos contundentes, cortantes, filosos como cuchillos, tenedores, ceniceros, etc. En ocasiones, le advierten a los padres de su peligrosidad, evitan encuentros con amigos. En estos casos es crucial la psicoeducación, ya que los pacientes con TOC invariablemente nunca llevan a cabo sus temores o impulsos temidos.
 
Necesidad de simetría, precisión, finalización: los chicos describen este impulso como una inexplicable necesidad de sentir “lo correcto” “lo adecuado” “que esta bien”. Tienen una sensación interna de que el balance, el equilibrio, orden, lugar, frecuencia o posición de algo es inadecuado y debe ser corregido. Algo que fue dicho, leído, escrito o tocado no fue “exacto, adecuado, correcto, justo o completo”. El tacto, sentido, textura, sonido u olor de algo es intensamente displacentero hasta que sea “arreglado”. El niño puede atormentarse por estas singulares e idiosincrásicas reglas que impresionan irracionales o triviales a otros. Las compulsiones que puede generar la finalización o cierre de esta sensación incluyen conductas repetitivas, tocar, contar arreglar, acomodar (se describen en detalle en Compulsiones). Uno de los primeros investigadores clínicos que describió estas sensaciones fue el Dr. Leckman, quien las denomino “just-right”, observándolas en pacientes con trastornos por tics como es el Síndrome de Gilles de la Tourette (7), luego en pacientes con comorbidad de TOC y tics (6)
 
Necesidad de decir, confesar, preguntar o saber con certeza: Muchos chicos con TOC experimentan la necesidad de decir a alguien, usualmente los padres, los detalles de lo que ellos están pensando, que va desde lo fútil a lo bizarro. Esto se puedo extender al impulso de “confesar” transgresiones menores que ellos perciben como grandes ofensas imperdonables. Un pensamiento pasajero sobre alguna persona o el temor de haber faltado el respeto a alguien por alguna ideación o acto, puede generar intensa angustia. Frecuentemente, los niños con TOC sienten la necesidad de saber con certeza temas nimios, sin trascendencia. Experimentando malestar hasta no saber con precisión las actividades del día de la madre, un dialogo entre los padres, que habrá de comer, etc.
 
Guardar y acumular: un niño con obsesión de acumulación puede llegar a estar mortalmente asustado de perder o tirar  cosas que en un futuro indefinido le pudiesen llegar a ser útiles o necesarias. Algunos chicos no pueden explicar el sentido de guardar tantas cosas. No podemos precisar con exactitud cuán prevalente es esta obsesión en los niños, pero se estima que un cuarto a un tercio de los adultos que padecen TOC tienen obsesión por acumular cosas (11). No hay que confundir acumular con coleccionar, estos chicos no sienten orgullo de lo que tienen, ni tampoco lo están mostrando, más bien genera un  sentimiento de vergüenza que los lleva esconder los objetos almacenados. No es meramente el guardar objetos que tienen un valor sentimental. Los chicos con obsesión de acumulación terminan guardando lo que sus pares ponen en el recipiente de la basura, como caramelos viejos, envoltorio de golosinas, cordones de zapatos viejos, pedazos de papel, boletos de colectivo, etc.
 
Dilemas morales y preocupaciones religiosas: también conocida como escrupulosidad, esta forma de obsesión involucra el temor a ofender a poderes superiores, cometer pecados imperdonables, tener pensamientos “demoníacos”, proferir obscenidades o decir “malas palabras”. Los chicos pueden quedarse rumiando en imperceptibles distinciones entre “lo que esta bien” y “lo que esta mal”, entre lo adecuado y lo erróneo en cuestiones aparentemente triviales. Ellos adhieren estrictamente a reglas que interpretan en términos de todo o nada. Se ponen tristes cuando un amigo o familiar no cumple con “las reglas”. Están sobreocupados con la distinción de lo que deben hacer que no disfrutan de los juegos como los demás niños. Chicos mayores y adolescentes comienzan a llenarse de preguntas existenciales: ¿soy real?, ¿tengo realmente fe?, ¿poseo alma?, etc.
Pensamientos sexuales y prohibidos: generalmente los experimentan los niños mayores y adolescentes, no hay que confundirlos con las fantasías sexuales pre-puberales que pueden llegar a producir cierta preocupación. Las fantasías sexuales son en su mayoría con objetos de placer, artista conocido, modelo, cantante, y la situación fantaseada tiene una común aceptación, por otro lado tienden a ser voluntarias y por momento generan satisfacción, su carácter no es intrusivo, ni repetitivo, no aparecen en situaciones no acordes, ni generan incomodidad las más de las veces. Por el contrario en las obsesiones de contenido sexual, el tema común es la homosexualidad, como imágenes, pensamientos, dudas de estar convirtiéndose, gatilladas usualmente cuando se ve una foto de una persona del mismo sexo, visión de un famoso, al establecer contacto visual con un amigo o desconocido. Estos pensamiento llevan usualmente a eternas dudas sobre la propia sexualidad, sin bases en la realidad, sobre si realmente el siente excitación o “algo extraño” a nivel genital, la búsqueda del origen de su excitación, o incluso aceptarlos como necesidades homosexuales propias, con toda la angustia que esto genera. Otros temas sexuales es el incesto, aparición de imágenes de genitales, actos sexuales perversos. Estos pensamientos son extremadamente displacenteros, no generan goce, ni entretenimiento a la persona. Generan disfunción sexual, al llevar muchas veces a la evitación de todo estímulo sexual, masturbación o contacto íntimo con otra persona.
 
Obsesiones de lentitud: todas las obsesiones y compulsiones elentecen a la persona, pero para algunos el elentecimiento en sí mismo es el problema. Este tipo de obsesiones involucra rutinas diarias de maniobras con lentitud deliberada. Actividades diarias llevan horas finalizarlas, tienen que ser realizadas con precisión, y si son interrumpidas deben ser comenzadas desde el comienzo o repetidas. Usualmente no comprometen a otros rituales que conservan su ritmo habitual. Puede ser posible que las obsesiones de elenteciemiento estén relacionadas a la duda o indecisión, la necesidad de un pensamiento positivo para continuar la acción, la búsqueda de la “sensación adecuada”, o rituales mentales.

Compulsiones o Rituales:

Las obsesiones típicamente se acompañan de compulsiones, pero no existe una relación uno a uno entre estas. Una obsesión se puede expresar en diferentes compulsiones y viceversa.
Lavarse, limpiarse y arreglarse: los niños que tiene obsesiones entorno a los gérmenes, contaminación o enfermedades son los más predispuestos a entrar en este tipo de compulsión. Dentro de los rituales que presentan están el lavarse las manos repetidas veces, desinfectárselas a veces con alcohol y hasta con lavandina, baños prolongados o repetidos, cepillado de dientes, reiterados lavado de objetos personales o fastidiosas limpieza de la casa o de un determinado ambiente en particular. En los casos severos presentan lesiones físicas como dermatitis en las manos, sangrado de encías, micosis cutánea, eccemas, gingivitis; o bien llegan a destruir la superficie de mesas, sillones, frazadas, pisos, etc, por el continuo humedecimiento y aplicación de sustancias que deterioran el material. Esta compulsión por lo general esta acompañada de una conducta evitativa, no tocan las puertas o picaportes, evitan el encuentro con personas enfermas, cambian de vereda si tienen que pasar cerca de un hospital, rehúsan sacarse sangre e incluso hasta tomar medicación.

Rehacer, releer, rescribir: la necesidad de sentir la “sensación adecuada” o tener un pensamiento positivo, lleva a los niños a corregir acciones, eventos o pensamientos que no han sido realizados apropiadamente. Los chicos pueden repetir actos sin sentidos infinidad de veces, como pasar el umbral de la puerta, levantarse y sentarse en la silla, vestirse y desvestirse, dar vuelta la hoja de un libro, leer una oración, repetir una palabra, escribir de nuevo una palabra u oración, hasta tener el “pensamiento correcto” o experimentar la “sensación adecuada”. Incluso, llegan a beber tragos de agua en diferentes vasos antes de acostarse con la finalidad de evitar un mal evento o la mala suerte.
 
Tocar, golpetear: los jóvenes, especialmente los varones con TOC, frecuentemente presentan el ritual de tocar o golpetear puertas, paredes, objetos, muebles, etc. A veces, la necesidad es de sentir una textura, pasando la mano por el sofá, las sillas, la sábana o frazada, el pantalón, suéter, etc. Usualmente esta conducta se encuentra relacionada con la idea de igualdad, equilibrio, uniformidad, o bien la necesidad de sentir “lo adecuado”, evitar la “mala suerte” o neutralizar un pensamiento mágico.
Chequear o verificar: estos rituales peden estar destinados a subsanar o prevenir errores que pueden llevar a una fatalidad, dejar el gas abierto, la puerta sin cerrar, la luz o un artefacto eléctrico encendido; o bien relacionarse con idea de acumulación y guardar cosas, chequean permanentemente si no se les a caído algo de los bolsillos, si tienen todo lo que necesitan en la mochila del colegio, en el escritorio escolar, si las ventanas están cerradas, si las cosas están en la misma posición a como ellos las dejaron. Cuando existe el temor a una enfermedad, los chicos se controlan físicamente, la fiebre, el cuerpo, signos que le confirman que sigue creciendo, la fuerza, etc. Le pueden pedir a los padres que le ayuden a verificar que están sanos o ir al médico.
 
Contar: el conteo esta asociado al pensamiento mágico en relación a evitar eventos peligrosos, la necesidad de simetría y uniformidad. Los chicos pueden contar objetos, palabras en una oración o libro, usar números específicos, o contar en secuencias especiales o en múltiplos de un número. Números de la suerte o mala fortuna, mágicos, son de uso común para evitar se produzcan desgracias.
 
Ordenar, arreglar: los rituales de orden están vinculados con la necesidad de simetría, secuencias y uniformidad. Los niños arreglan los objetos siguiendo algún patrón interno que muchas veces no respeta la lógica de los adultos. Pueden insistir en que se acomode la almohada de una manera en particular, poner en fila sus autitos, acomodar sus muñecos de mayor a menor o de los más queridos a los menos, o bien comer los alimentos en un orden particular, arreglar los cubiertos, poner el vaso en un lugar especial de la mesa. A veces, prohíben el ingreso de personas al cuarto por temor a que desarreglen o desordenen algo, de esta manera pueden ir tomando posesión de distintos ambientes de la casa.
 
Búsqueda de reaseguro, preguntar: es normal que los niños busquen contención y reaseguros cuando sienten algún temor, como así hacer preguntas por su gran curiosidad. En los niños con TOC esto esta llevado a otro plano, pueden hacer la misma pregunta infinidad de veces “¿a que hora vas a venir?”, inquirir en torno a una conversación de los padres “¿y que te dijo papá?”, en relación a sus temores “¿Qué pasa cuando nos morimos?”. Son chicos llenos de dudas e indecisos, “¿Qué zapatos me pongo?”, “¿dijiste los negros?”, “¿los del colegio?”, “¿los que me puse ayer?”, “¿los que están en el placard?”, “¿los ato yo?”, “¿te podes fijar si son estos?”, y así, continuar haciendo preguntas sobre un solo tópico para finalmente volver a pronunciar las mismas sin todavía ir siquiera buscar los zapatos o sin moverse de al lado de la madre, lo que lleva en muchos casos a situaciones violentas por exasperación de los padres. Buscando reaseguro, “¿me querés?”, “¿voy a estar bien?”, “¿no me voy a morir cuento me duerma?”, “¿verdad que soy bueno?”. Los padres y maestros por lo general se encuentran desconcertados, furiosos, enojados, angustiados, cuando descubren que no existe monto de reaseguro que alivie la desazón del niño.
 
Confesiones y disculpas: muy similar al reaseguro, es la compulsión a confesar y disculparse. Típicamente, este ritual esta dado en el contexto de ideas de escrupulosidad, la angustia de haber pecado o  portándose mal cuando en realidad no han violado ninguna norma social o moral. Se pueden llagar a disculpar por todo y de todo, “perdoname por no hablarte bien”, “disculpame por no ser buen hijo”, o confesar nimiedades, “mamá hoy tome un poco más de gaseosa”, “pensé que me podía llegara copiar en el examen”. El malestar no disminuye en el niño hasta que las explicaciones hallan sido dadas o recibido el perdón de los padres.
 
Acumular: es una compulsión particular, por violar normas sociales y tornarse bizarra. La presencia de esta compulsión es indicador de severidad y por lo general resistencia al tratamiento. Los niños pueden acumular o acopiar cualquier cosa desde bolsas de mercado, hasta envoltorios de caramelos, trasformando su habitación en un lugar desorganizado y arrebatado de cosas, para finalmente prohibir el acceso a la misma por temor a que le saquen algo. Pueden presentar intensa angustia o un cuadro de agitación psicomotriz si se les tira los objetos acumulados.
 
Rituales mentales: una compulsión mental (ritual mental o idea compulsiva) es aquella que obliga al niño a realizar determinada actividad mental, como por ejemplo, la calculo manía, el contar, repetir mentalmente palabras o frases, dibujar imágenes mentales, chequeo mental de objetos, juegos ritualísticos, etc. Cuando la criatura tiene una idea violenta en la que puede ser el responsable de dañar a un amigo o familiar, comienza a recitar una serie de oraciones para anular este pensamiento o evitar que suceda, esto llega a consumirle varias horas al día. Estas compulsiones circunspectas, que ocurren casi automáticamente, son difíciles de detectar y por tanto de trabajar terapéuticamente. Son el tipo de rituales que complica a los terapeutas con poca experiencia, por que hay que ir a buscarlos, los niños tienden a negarlos, tienen una correspondencia social en que no es patológico en sí mismo rezar, debe tener conocimiento de las técnicas adecuadas para abordarlos. Tener en cuenta que las obsesiones son involuntarias y generadoras de ansiedad, los rituales mentales en algún punto son siempre voluntarios y tienen como fin el reducir la ansiedad o malestar.

Comorbilidad:
 
La coorbilidad en los niños con TOC es muy frecuente, hasta a un 80% de los niños presentan un segundo diagnóstico en el eje I según DSM-IV, y un 50% tiene más de un cuadro comórbido (13). Aunque los cuadros asociados varían de estudio en estudio, en general se presenta un segundo trastorno de ansiedad (26-75%), trastorno depresivo (25-62%), trastorno de la conducta (18-33%) como los más comunes (13, 21).

Curso de la enfermedad:

El TOC en los niños es una condición crónica, el 43% al 68% de los pacientes continúan manteniendo el diagnóstico a los 2 a 14 años de seguimiento (2). Una mala respuesta al tratamiento inicial, antecedentes de tics y la presencia de un trastorno comórbido están relacionados con un curso tórpido al momento del seguimiento (8). Los estudios de seguimiento dan cuenta que son pocos los niños tratados adecuadamente con terapia cognitivo-conductual, esperándose en los próximos estudios resultados más auspiciantes en la medida que aumenten los profesionales formados en esta área (12).

Diagnóstico Diferencial:

Clínicamente se puede diferenciar el TOC de los hábitos benignos y el pensamiento perseverativo moderado, por la presencia de disfuncionalidad, el distres asociado, rigidez y duración de la conducta. Sin embargo algunos síntoma obsesivos son fenomenológicamente similares a síntomas de otros trastornos de ansiedad, en estos casos se realiza la distinción en bases a la presencia de rituales o compulsiones. Las preocupaciones que acompañan al Trastorno de Ansiedad Generalizada son similares a las obsesiones, son recurrentes e intrusitas, pero las preocupaciones giran entorno a actividades diarias como ser el colegio, trabajo, amistades y eventos reales futuros. En contrastes las obsesiones suelen ser más bizarras y acompañadas de pensamiento mágico.
 
Síndrome de Gilles de la Tourette, manifiestan tics vocales y motores que pueden ser confundidos con conductas compulsivas. Aunque diferenciar conductas de tics motores complejos de compulsiones obsesivas puede llegar a ser en algunos casos extremadamente difícil,  los tics son típicamente experimentados como conducta involuntaria y en ausencia de un pensamiento obsesivo asociado.
Trastorno por Déficit de la Atención, se puede mal diagnosticar a niños con TOC cuando los pensamientos intrusitos obsesivos frecuentes generan problemas para mantener la atención y realizar rituales o conductas de evitación, conductas que llevan a parecer a los niños como hiperactivos o impulsivos. Sin embargo, a diferencia de los niños con verdadera hiperactividad motriz, los chicos con TOC realizan movimientos con algún objetivo, son desencadenados por un pensamiento o sensación molesta, tienden a ser más previsibles y rutinarios denotando una conducta más rígida que aleatoria.
 
Trastorno Generalizado del Desarrollo, como Autismo y Síndrome de Asperger, frecuentemente entran en conductas perseverantes y estereotipadas. Estas conductas se pueden diferenciar de las compulsiones por ser las primeras más agradables  para estos niños y no se desarrollan en respuesta a un pensamiento o sensación molesta. Además, por lo general los niños con TOC no presentan déficit en el lenguaje y desarrollo social.
Trastornos Psicóticos,  algunas veces la rigidez y el contenido bizarro e inusual de los pensamientos obsesivo pueden tener carácter delirante, condicionando la conducta de los pacientes y por lo tanto asemejándolos a un trastorno psicótico. De todos modos el TOC se puede distinguir de la esquizofrenia por la ausencia de fenómenos alucinatorios, no presenta  alteración en el curso del pensamiento ni lenguaje desorganizado, ausencia de síntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia o abulia), y la perseverancia de la capacidad de distinguir la realidad.
 
Desordenes Neurológicos, se deben incluir al momento del diagnóstico diferencial, como ser epilepsia del lóbulo temporal y complicaciones de injurias cerebrales o tumores.
El TOC se debe distinguir también de las conductas del desarrollo normal. Estas conductas se dan típicamente a la hora de dormir o comer, reglas “rígidas” para varias actividades se ven frecuentemente en la edad pre-escolar siendo parte de la conducta de aprendizaje y control de los niños normales. La diferencia con las conductas obsesivas se basa en el tiempo que les lleva desarrollarlas, la falta de sentido, el malestar asociado y la interferencia en las actividades diarias.

Conclusión:

Teniendo en cuenta que con la aplicación de las técnicas adecuadas de la Terapia Cognitivo-Conductual la tasa de respuesta es del 65% al 90% (13), con una reducción de los síntomas del 45% al 70% en el tratamiento del TOC infantil, es de capital importancia tener presente las características clínicas, curso y diagnóstico diferencial de este trastorno para poder alcanzar la ayuda adecuada a aquel niño que incluso todavía no ha manifestado disfuncionalidad. De esta manera podríamos aliviar notablemente el impacto del trastorno en aquellas personas que lo padecen, reducir el número de casos resistentes por la cronicidad de los síntomas sin tratar y evitar llegar a esquemas farmacológicos que si bien pueden llegar a disminuir la intensidad de la sintomatología, exponen al paciente a un importante número de efectos adversos.

* Médico Psiquiatra. Director Médico del Bio- behavioral Institute, Buenos Aires. Miembro de la Asociación Argentina de Trastornos de la Ansiedad. Secretario del Capítulo de Trastornos de Ansiedad APSA. Docente adjunto de la Universidad Católica Argentina (U.C.A.) (Neurofisiología-Psicopedagogía). Co-Autor del libro “Obsesiones Corporales”.
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Bibliografía

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