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Tratamiento del dolor en pediatría
Escrito por Jacox A. Carr, oncólogo adscrito al Departamento de Salud Humana del Servicio Público   
19.02.2007
La vía rectal se usa en niños que no pueden tomar el medicamento oralmente; sin embargo, a los pequeños no les gusta esta vía y pueden rehusar la medicación. La administración rectal de analgésicos está contraindicada en niños neutropénicos, trombocitopénicos o con mucositis. Estas contraindicaciones y la absorción irregular de la vía rectal limitan su utilidad para tratar el dolor severo.

Dado que es común que los niños con cáncer sean trombocitopénicos, con frecuencia los AINE no pueden ser utilizados. Sin embargo, los AINE proporcionan una excelente analgesia al niño que no tiene riesgo de sangrado por trombocitopenia o coagulopatía y que no posee riesgo alto de gastritis o ulceración (por ejemplo, por el uso simultáneo de corticosteroides). La acción de los AINE sobre la inflamación puede ser útil especialmente en presencia de dolor óseo. La evidencia sugiere que algunos AINE tienen poco efecto sobre la función plaquetaria en sujetos normales sin riesgo de sangrado. Aun así, el uso de AINE ahorradores de plaquetas no se recomienda en niños con riesgo de sangrado.

La administración del AINE varía de acuerdo a la severidad del dolor. Para dolor leve o intermitente la administración según necesidad es apropiada. No obstante, los niños hospitalizados y sus padres deben ser advertidos para solicitar medicación si hay dolor. Una persona que interceda puede ayudar al niño y a los padres a solicitar los medicamentos. Para el dolor continuo o más severo la administración por horario es necesaria.

Analgésicos opioides
Para el dolor moderado a severo en niños se recomiendan los analgésicos opioides. Algunos profesionales de la salud manifiestan preocupación por el potencial de adicción en los niños, sin embargo, este riesgo es raro en pacientes adultos con cáncer. Aunque se carece de estudios de riesgo en niños, no existe ningún aspecto conocido del desarrollo fisiológico infantil que incremente la vulnerabilidad fisiológica o psicológica a la dependencia química, por esto, no administrar opioides a los niños con cáncer no está éticamente justificado.

Vías de administración. Cuando sea posible, los opioides deberán ser administrados oralmente. Algunos se encuentran en forma líquida, en gotas o en suspensión; con frecuencia los que no están disponibles comercialmente en esta presentación pueden ser pulverizados (con excepción de los fármacos de liberación controlada) y administrados en una pequeña cantidad de líquido o alimentos blandos. La administración parenteral está indicada solamente cuando:
• El niño no puede tomar la medicación vía oral por razones como obstrucción, náusea, vómito y mucositis.
• La absorción puede estar comprometida (por ejemplo, como resultado de estreñimiento severo inducido por quimioterapia).
• El dolor es severo y se requiere manejo regular y rápida titulación analgésica.
• Hay dolor incidental frecuente y severo.
• La vía oral requiere administración muy frecuente de medicamentos o gran número de píldoras o líquido.

Aun con dolor severo (una vez que se conoce la dosis requerida de opioides), la vía puede ser cambiada en pocos días de intravenosa a oral usando dosis equianalgésicas.

orario y dosis

Cuando se necesita la administración parenteral, se puede utilizar la vía intravenosa o la subcutánea. Algunos niños con cáncer tienen catéteres centrales implantados, los cuales se pueden usar; de igual forma, los pequeños que no pueden tomar la medicación por vía oral con frecuencia tienen un catéter intravenoso para la administración de líquidos, quimioterapia o antibióticos. Las inyecciones intramusculares no deben ser empleadas porque los pinchazos son dolorosos y atemorizan al infante.

El fentanilo transdérmico representa una vía alternativa para los niños con dolor relativamente constante, quienes requieren mayores dosis de analgésicos opioides. La vía transdérmica no es adecuada para una rápida titulación de la dosis o para el dolor de intensidad cambiante. Las presentaciones actualmente disponibles de fentanilo transdérmico no permiten la administración a velocidades de dosificación lo suficientemente bajas para niños pequeños.

Horario y dosis. El dolor severo es una emergencia que requiere la rápida titulación de la analgesia para proveer alivio en unas pocas horas. Una rápida titulación implica frecuentes evaluaciones y ajustes de la dosis. Por ejemplo, como el efecto pico de la morfina intravenosa ocurre aproximadamente a los 15 minutos después de la administración, el paciente cuyos requerimientos no se conocen deberá recibir 0.1 mg/kg de morfina y ser evaluado cada 15 minutos con incrementos adicionales de 0.05 mg/kg administrados hasta que se obtenga alivio.

Los opioides pueden ser administrados por inyección intermitente, infusión o infusiones con dosis de rescate. A menos que el dolor sea verdaderamente intermitente e impredecible, la administración según dolor no debe ser usada porque la demora entre la solicitud para la medicación y su administración resulta en un pobre manejo del dolor. En los casos aislados en los cuales la administración según dolor está indicada y cuando las dosis de rescate de la medicación se adicionan a la infusión, el niño necesita una persona que colabore (por ejemplo, enfermera, padres) para asegurar una rápida administración.

Las inyecciones intermitentes de morfina (o de su equivalente de otros analgésicos) pueden ser administradas por horario a una dosis inicial de 0.1 mg/kg. Los intervalos iniciales de administración son los mismos que los recomendados para los adultos. La infusión continua de morfina a una dosis inicial de 0.02 a 0.04 mg/kg por hora para niños mayores de seis meses de edad ha sido bien estudiada en dolor posoperatorio y se utiliza para el dolor relacionado con cáncer. La infusión continua evita las variaciones extremas que pueden ocurrir con las dosis intravenosas intermitentes y está indicada cuando las dosis intermitentes:

• Causan somnolencia excesiva en el momento del efecto pico.
• Proporcionan inadecuada analgesia a las dosis iniciales usuales.
• Deben ser administradas más frecuentemente que cada dos o tres horas para proporcionar una adecuada analgesia.

A los niños que están recibiendo infusión continua se les deberá ofrecer regularmente una dosis de rescate para los picos de dolor incidental o pobremente controlado con base en su nivel de dolor y en la duración del efecto del opioide prescrito. Dada la amplia variabilidad en los requerimientos de las dosis de opioides, el dolor y los efectos secundarios deben ser evaluados frecuentemente, ajustando la dosis y el intervalo para un óptimo alivio.

Selección del medicamento. Analgesia controlada por el paciente (PCA). Monitorización. Efectos secundarios.

Muchos niños requieren grandes dosis de opioides; el proceso de incremento de la dosis y la titulación del efecto es igual que en los adultos. Para titular el efecto analgésico cuando se usa una infusión continua con dosis de rescate, la cantidad total de opioide administrado (incluyendo las dosis de rescate) es calculada para un periodo de tiempo específico, usualmente de ocho a doce horas. Esta cantidad es entonces adicionada a la cantidad total de opioide que será infundida en el siguiente periodo de ocho a doce horas. Como se requieren de cuatro o cinco vidas medias para alcanzar un nuevo estado de equilibrio, incrementar la infusión cuando el dolor es pobremente manejado no será suficiente para proveer un adecuado alivio y podría resultar en la administración de una dosis innecesariamente grande tan pronto como la infusión alcance un nuevo estado de equilibrio.

Selección del medicamento. La morfina es el agente de elección inicial en dolor severo. La codeína y la oxicodona pueden ser usadas para el dolor moderado si bien la morfina e hidromorfona pueden ser mejor tolerados por algunos niños. Opioides tales como la hidromorfona, la metadona y el fentanilo pueden ser preferibles cuando los efectos colaterales no son fácilmente controlados. El empleo de la metadona requiere una cuidadosa titulación y evaluación del potencial de somnolencia de aparición tardía a causa de su larga vida media. La meperidina deberá ser utilizada solamente en circunstancias excepcionales tales como hipersensibilidad a la morfina e hidromorfona y en dosis única para un procedimiento o cuando se prevé un uso menor de dos días.

Analgesia controlada por el paciente (PCA).
La PCA proporciona analgesia segura y efectiva en los niños con capacidad para entender la relación entre un estímulo (dolor), un comportamiento (oprimir un botón) y una respuesta retardada (alivio del dolor). La mayoría de los niños mayores de siete años entiende este concepto y algunas veces niños aún más pequeños pueden aprender a usar la PCA, pero otros pueden no tener los recursos cognitivos o emocionales para usarla. Solamente un estudio en dolor posoperatorio evaluó la eficacia de la PCA con y sin infusión basal comparada con morfina intramuscular. Un ensayo evaluó la eficacia de la PCA en adolescentes (18 años o mayores) con cáncer para tratamiento de la mucositis después de trasplante de médula ósea. La dosis controlada por el paciente y la infusión basal no han sido exploradas sistemáticamente en niños con cáncer.

Monitorización. Cuando se usan opioides parenterales es necesaria una evaluación sistemática de los signos vitales del paciente y del nivel de conciencia. Como resultado de las situaciones clínicas variables y las metas del tratamiento en los niños con dolor por cáncer, se debe usar el juicio profesional para determinar la necesidad, el tipo y frecuencia del monitoreo. A partir de las amplias variaciones intra e inter individuales en la respuesta, un niño puede tener una reacción adversa a pesar de la más cuidadosa titulación de la dosis de opioides y de los intervalos de aplicación.

Efectos secundarios. Los niños pequeños pueden tener dificultades para comunicar síntomas subjetivos tales como prurito, náusea, estreñimiento y disforia; el niño que aún no habla puede mostrar solamente incomodidad. Si un lactante o niño que no habla se torna irritable o inquieto a pesar de un incremento en la dosis de los opioides, es importante considerar el tratamiento de presuntos efectos secundarios o cambiar a un opioide alternativo. El enfoque farmacológico para manejar los efectos secundarios en los niños es similar al de los adultos. La evaluación de los efectos secundarios y el alivio del dolor deben ser simultáneos.

Uno de los efectos secundarios más temidos con el uso de los opioides es la depresión respiratoria. En el paciente moribundo, esto puede deberse a la enfermedad y no necesariamente a la acción de los opioides. En el paciente no moribundo, la naloxona puede estar indicada. Si se usa naloxona, deberá ser titulada progresivamente hasta que el paciente respire adecuadamente. La dosis inicial de naloxona en el niño es de 0.5 a 2 g/kg, repitiendo la dosis aproximadamente cada minuto. El estímulo físico, la administración de oxígeno y el soporte ventilatorio pueden emplearse mientras se titula el efecto de la naloxona.

El uso de opioides en los niños pequeños requiere consideraciones especiales y experiencia.

Adyuvantes. Los antidepresivos tricíclicos pueden ser utilizados como en los adultos. En general, la dosis inicial debe ser baja (por ejemplo, 0.2 mg/kg de amitriptilina) y luego incrementarse a 1 a 2 mg/kg/día. Los antidepresivos tricíclicos deben administrarse con cuidado en niños que han recibido grandes dosis de antraciclinas cardiotóxicas.

Un electrocardiograma basal puede ser útil, pero no es requisito necesario. Algunos estimulantes como la dextroanfetamina y el metilfenidato también pueden usarse en niños con el objetivo de proporcionar analgesia adicional e incrementar la vigilia. La dosis inicial para ambos estimulantes es de 0.05 mg/kg con incrementos graduales de acuerdo al efecto, con un límite superior de más o menos 0.25 mg/kg por dosis. Los estimulantes se administran cuando se desea que el niño esté alerta, como en la mañana y el medio día.


Analgésicos para neonatos y lactantes. El acetaminofén puede ser administrado con seguridad a los neonatos y lactantes sin preocupación de hepatotoxicidad cuando se dan tratamientos cortos a las dosis recomendadas. El acetaminofén puede prescribirse para aumentar la analgesia en forma sinérgica con los opioides.

El uso de opioides en los niños pequeños requiere consideraciones especiales y experiencia.
Los lactantes, especialmente los prematuros o con anormalidades neurológicas o enfermedad pulmonar, son más susceptibles a la apnea y depresión respiratoria cuando se usan los opioides sistémicos. El metabolismo de los lactantes es diferente, de tal forma que la vida media de eliminación es más larga y la barrera hematoencefálica es más permeable. Esto se traduce en concentraciones más altas de opioides en comparación con lactantes maduros o adultos.

Para lactantes no ventilados que están recibiendo opioides, el monitoreo intensivo es razonable durante el primer año de edad debido a que la sedación y la disminución del trabajo respiratorio pueden ser difíciles de evaluar. Las instituciones donde los neonatos y los lactantes son tratados por cáncer deberán entrenar personal en la administración eficaz y segura de analgésicos y proporcionar la tecnología apropiada para el monitoreo.

La evidencia sugiere que la eliminación de los opioides se incrementa rápidamente después de las primeras semanas de vida y se aproxima a los niveles del adulto en el momento en el que el infante tiene uno o dos meses de edad. Debido a que la información disponible está basada en estudios que incluyen un número pequeño de lactantes, muchos médicos reducen la dosis inicial y usan un monitoreo intensivo hasta los seis meses de edad. Dicha edad es arbitraria y representa una interpretación cautelosa de la literatura.

Métodos no farmacológicos

Si bien se necesita más investigación sobre el tema, la apnea y la depresión respiratoria parecen estar relacionadas con las dosis. Para los lactantes no ventilados menores de seis meses de edad la dosis inicial de opioide calculada en miligramos por kilogramos debe ser cerca de un cuarto a un tercio de la dosis recomendada para lactantes mayores y niños  Por ejemplo, se deben emplear 0.03 mg/kg de morfina en lugar del tradicional 0.1 mg/kg.

Es esencial una cuidadosa evaluación de tal manera que la dosis y el intervalo óptimo puedan ser determinados por los parámetros clínicos (por ejemplo, cuando ocurre el dolor y si el lactante parece confortable). Muchos lactantes presentan un inadecuado alivio del dolor después de una pequeña dosis inicial, por lo que requieren un incremento en la titulación algunas veces equivalente a aquellas dosis usadas para niños mayores. Las infusiones continuas pueden ser utilizadas comenzando con dosis conservadoras, las cuales son tituladas, que serán incrementadas hasta que el dolor es aliviado.

Cuando sea necesario un monitoreo agresivo, éste debe incluir evaluaciones constantes y una observación cuidadosa de la frecuencia cardiaca y respiratoria, trabajo respiratorio, presión arterial y el nivel de conciencia determinado por la respuesta a los estímulos. Una evaluación frecuente o continua de la saturación arterial de oxígeno con un oxímetro de pulso es una valiosa ayuda para la observación clínica. Como resultado de la absorción retardada, los niveles séricos de los opioides pueden incrementarse muchas horas después de una dosis intramuscular o subcutánea en lactantes que previamente no habían recibido opioides; por esto, el monitoreo deberá ser continuado por doce horas después de una dosis de opioides.

Analgesia epidural. El uso de la analgesia epidural es apropiado cuando los analgésicos administrados sistémicamente (por vía oral o parenteral) no logran un adecuado alivio del dolor por un grado inaceptable de sedación, depresión respiratoria u otros efectos colaterales. La analgesia epidural es ampliamente utilizada en lactantes y niños con dolor posoperatorio; los efectos hemodinámicas y respiratorios de la analgesia regional en lactantes con dolor posoperatorio parecen ser mínimos. No se dispone de estudios sistemáticos sobre la analgesia epidural en niños con cáncer, pero la experiencia en pocos centros pediátricos sugiere que algunos niños pueden estar confortables con infusiones epidurales o subaracnoideas de opioides y anestésicos locales.
La velocidad de infusión de anestésicos epidurales en pediatría es de 0.4 mg/kg por hora para bupivacaína y 2 mg/kg por hora para lidocaína. Las infusiones epidurales que excedan las velocidades recomendadas pueden inducir convulsiones. La morfina epidural ha sido usada exitosamente en niños menores con cáncer. El empleo apropiado  de infusiones o dosis intermitentes de opioides epidurales y anestésicos locales requiere entrenamiento y un cuidadoso monitoreo.

Métodos no farmacológicos
Aunque se ha investigado poco acerca del uso de métodos cognitivos y de comportamiento para los niños con cáncer, éstos tienen un papel potencialmente importante en el alivio del dolor. Los métodos usados por los adultos pueden ser adaptados para los niños, por ejemplo, las técnicas de distracción podrían incluir la lectura o narración de las historias favoritas y la conversación sobre personajes de historietas o juegos de video. La preparación para eventos dolorosos puede implicar el uso de juguetes, el personaje favorito de las caricaturas, animales de juguete sonoros con historias o la música; estos factores pueden inducir un estado de relajación.

Evaluando la aplicabilidad de las estrategias para el manejo del dolor . Estrategias farmacológicas. Estrategias no farmacológicas

Algunos elementos que son familiares para el niño pueden facilitar la participación en estas estrategias. Cuando un niño tiene dolor, la presencia de los padres usualmente es útil. Otros de los métodos de apoyo psicológico incluyen:  tomar a alguien de la mano, la cobija o el juguete preferido, formular preguntas, distraerlo, dormir y descansar; relajación o uso de imágenes; cambio de posiciones y contar historias humorísticas. Estas intervenciones que parecen muy simples pueden tener efectos poderosos. Hacer posible que el niño utilice sus estrategias para disminuir el dolor es importante, y aunque no han sido bien investigadas en poblaciones pediátricas, medidas tales como la terapia física, TENS, entablillar una extremidad dolorosa, los cambios de posición, la aplicación de calor o hielo y el masaje puedenayudar a aliviar el dolor.

Evaluando la aplicabilidad de las estrategias para el manejo del dolor
La consideración más importante en el manejo del dolor en los niños con cáncer es disponer de un ambiente y una actitud centrados en el niño. Los profesionales de la salud deben entender y considerar los problemas del desarrollo y otras dificultades que afecten la integridad y la estructura  de la familia. El cuidado del cáncer enfocado en el niño debe proporcionar los detalles y servicios necesarios para apoyar emocional, social y espiritualmente al niño y la familia a través de todo el proceso del tratamiento. El dolor y el sufrimiento deben ser continuamente evaluados y se deben aplicar las medidas de apoyo apropiadas. De otra forma, el tratamiento del dolor con analgésicos y otros agentes será inadecuado.

Para el tratamiento y evaluación óptimos se requiere conocimiento del desarrollo del niño, del comportamiento y de la fisiología. Como es poco probable que los niños hablen de dolor (a diferencia de los adultos), la responsabilidad para averiguar acerca del dolor recae en los profesionales de la salud. Algunos pequeños tendrán un dolor particularmente difícil de controlar. En estas situaciones se recomienda consultar con especialistas en el manejo del dolor en niños.

Estrategias farmacológicas 
• ¿Se le ha preguntado al niño y a los padres  cerca de sus experiencias dolorosas previas y  sus preferencias sobre el uso de analgésicos? 
• ¿Tienen el niño o los padres reservas o prejuicios sobre el uso de opioides para el tratamiento del dolor?
• ¿El niño está siendo evaluado adecuadamente a intervalos apropiados?
• ¿Hay analgésicos recetados para la prevención y el alivio del dolor?
• ¿Es el analgésico lo suficientemente fuerte para   el dolor esperado o para el dolor que se está experimentando?
• ¿Es el horario de administración del fármaco apropiado para el dolor experimentado o para el dolor que se espera?
• ¿Es la vía de administración apropiada para el niño?
• ¿Está el niño siendo adecuadamente monitorizado para detectar la aparición de efectos secundarios?
• ¿Se manejan adecuadamente los efectos secundarios?
• ¿Proporciona el esquema analgésico adecuada comodidad y satisfacción desde la perspectiva del niño o de los padres?

Estrategias farmacológicas 
• ¿Se les ha preguntado al niño y a los padres acerca de la experiencia y las preferencias con una estrategia determinada? 
• ¿Es apropiada la estrategia analgésica para el nivel de desarrollo del niño, su condición y el tipo de dolor?
• ¿Es suficiente la frecuencia de la estrategia para optimizar sus efectos?
• ¿Es efectiva la estrategia para prevenir o aliviar el dolor del niño? 
• ¿Están el niño y los padres satisfechos con la estrategia para la prevención o alivio del dolor?
• ¿Son identificadas las fuentes de sufrimiento emocional en el niño?

Referencias bibliográficas

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6. Ronsing J, Mollersonnergaard J, Hertel S, Rasmussen M. Postoperative pain in children comparison between ratings of children and nurses. J Pain Symptom Manage 1996;11:42-46.
7. Desphende JK, Anand KJ. Basics aspects of acute pediatric pain and sedation. En: The pediatric pain handbook. Ed. Mosby, 1998; 1-48.

VOL. IV / No. 6 / ABRIL /2006
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