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EVALUACIÓN DEL NIÑO QUE COJEA
Escrito por DRA. Mª DOLORES LÓPEZ SALDAÑA   
06.06.2007
La cojera nunca es normal en un niño. Las causas de cojera son muy numerosas. Desde una piedra en un zapato hasta una manifestación de una neoplasia maligna.

Tiene una incidencia en la infancia de 1,8 por mil. La media de edad de aparición es de 4,3 años. Relación hombre/mujer de 1,7 a 1. Con un discreto predominio de afectación lado derecho sobre el izquierdo. Va precedido el 40% de los casos de una enfermedad previa, normalmente afectación del tracto respiratorio superior. El diagnóstico más frecuente fue el de sinovitis de cadera. Hay un 30% que no tienen diagnóstico final, pero se curan. La mayoría experimenta dolor, localizado en cadera alrededor del 50%, pero no siempre la localización del dolor es la misma que la de la patología (1).

La marcha o carrera es una acción rítmica, sin esfuerzo aparente, de las extremidades inferiores. El centro de gravedad del niño debe desplazarse con rapidez de delante a atrás sobre dichas extremidades, pero tan suavemente que la pelvis y el tronco parecen permanecer fijas.

La marcha se divide en dos fases: 1. Sustentación unilateral. 2. Oscilación y balanceo.

Durante la primera el pie está en contacto con el piso y un miembro soporta todo el peso del cuerpo. La marcha antiálgica se caracteriza porque tiene una fase de apoyo muy rápida. En la segunda fase de balanceo el pie no toca el suelo. Cuando la cadera está rígida es esta fase la que se acorta por la falta de movilidad de la articulación de la cadera que acompaña habitualmente a una marcha normal. En este caso es el tronco y la pelvis las que se inclinan hacia delante(2).

Como siempre, en medicina, es imprescindible conocer por una buena anamnesis el inicio y la duración de la cojera, si es intermitente, si se relaciona con un traumatismo previo, si se acentúa a lo largo del día (componente mecánico) o si es más intensa por la mañana (componente inflamatorio), o no cambia a lo largo del día. Cómo sube escaleras, cómo corre, qué postura adopta.

En un niño pequeño puede no apreciarse la cojera por su marcha no definida pero se puede negar a caminar o a ponerse de pie y pide que se le coja en brazos.

Si la cojera se acompaña de dolor hay que tratar de localizarlo. El dolor bajo de espalda se irradia a glúteos y parte externa del muslo, en cambio un problema de cadera puede irradiar su dolor a cara interna de muslo, ingle o hacia la rodilla.

Las características del dolor son importantes como el constante más relacionado con tumores o infecciones o el producido por las movilizaciones, más relacionado con las causas inflamatorias.

Puede suceder que el dolor de una extremidad inferior o una cojera sean los síntomas de una enfermedad general como una leucemia, una afectación renal crónica, un hiperparatiroidismo, etc.

Examen físico  Es necesario hacerle caminar sin ayuda varias veces para ver por delante y por detrás la marcha. Valorar por separado la posición de pies, rodillas, pelvis y tronco.

La rigidez o limitación de movimientos de una articulación obliga a las otras articulaciones a “suplirlas” o acomodarse moviéndose con mayor amplitud.

Suele ser útil indicarle al niño que ande de puntillas, de talones, o suba escaleras, “escuchar” la marcha o buscar el desgaste de las suelas de los zapatos.

Una vez en la camilla hay que explorar todas las articulaciones del miembro inferior afecto y compararlas con el contralateral, existencia de rigidez, limitación de movimientos, inflamación, flexo, etc., típicas de la artritis reumatoide o por el contrario hiperlaxitud que puede indicarnos problemas de ligamentos.

Siempre se debe medir la longitud de las dos piernas, comprobar si hay atrofia de cuádriceps, manchas café con leche, calor, rubor o tumefacción de una o varias articulaciones.

También si la causa no es clara desde el principio se debe realizar una valoración neurológica y de la fuerza muscular. Por ejemplo: la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth temprana presenta pie cavo y dedos en garra.

 

Se debe realizar la prueba de Trendelemburg sosteniéndose sobre una pierna unos 30 segundos. Si está acortado el tiempo puede sugerir debilidad de abductores o inestabilidad de la cadera.

Asimismo la tensión de los tendones de la corva y la limitación para levantar la pierna recta indican un problema en el raquis como discitis o espondilolisis o espondilolistesis.

Pruebas complementarias     Lo primero que se debe hacer para el diagnóstico son las pruebas necesarias para agilizar y descartar procesos agudos graves que requieren una rápida actuación terapéutica como el caso de traumatismo agudo con o sin fractura, artritis séptica, osteomielitis o neoplasia maligna.

En primer lugar la radiología convencional de área mayor que la aparentemente afecta. Aunque en casos de osteomielitis no se aprecia lesión hasta pasados 15 ó 30 días por lo que hay que realizar una gammagrafía ósea. También dentro de las técnicas de imagen son muy útiles la ecografía para observar la presencia de derrame articular, hipertrofia sinovial, etc. y la resonancia magnética en patología vertebral, meniscal, etc.

Se deben realizar pruebas de laboratorio aunque no suelen ser muy concluyentes: hemograma con velocidad de sedimentación, PCR y ANA así como hemocultivos, estudio de líquido sinovial obtenido por artrocentesis con recuento celular, cultivo, etc.

Aunque en la práctica no siempre es así con fines didácticos vamos a delimitar tres grandes grupos etiológicos de cojera en la infancia dependiendo de la edad:

                                    1. De 0 a 5 años.

                                    2. De 5 a 10 años.

                                    3. De 10 a 15 años.

 

GRUPO 1: C.I DE 0 A 5 AÑOS.

En los niños que aún no caminan hay que buscar otros signos como irritabilidad o rehusar a ponerse de pie. las causas más comunes de esta edad son las infecciones y las fracturas ocultas.

Fracturas ocultas: Si sospechamos su existencia se recomienda el examen físico del niño durante el sueño, éste reacciona con dolor al palpar la parte afecta. También hay que comprobar si existe dismetría de miembros inferiores. Hay que buscar lesiones de piel: hematomas, magulladuras, quemaduras, que nos pueden orientar hacia unos posibles malos tratos.

Las radiografías pueden ser normales al principio pero si sospechamos fracturas hay que repetirlas a los 7 días por si ha aparecido callo de fractura o nuevo hueso perióstico.

Parálisis cerebral leve espástica: Puede suceder que en estos niños no se haya detectado hasta iniciar la marcha, en la que se aprecia una cojera al andar o al correr. Se debe hacer anamnesis detallada del parto y periodo neonatal y buscar músculos tirantes (corvas, talón, abductores, etc.).

Los niños con anomalías medulares congénitas también pueden presentar cojera.

Unos de los trastornos más frecuentes de esta etapa es:

Luxación congénita de cadera (3): o como se denomina recientemente Displasia de cadera. Puede ser uni o bilateral. Hay distintos grados de presentación dependiendo del mayor o menor desplazamiento de la cabeza del fémur en el acetábulo. Se debe explorar en todo recién nacido con la maniobra de Ortolani y ante la duda de un Click de cadera se realizará una ecografía de la zona, método ideal para el diagnóstico de este proceso. Si hay alguna duda repetir la prueba al mes o mes y medio. Es útil observar la existencia o no de asimetría de pliegues en glúteos y muslos, signo indirecto de displasia de cadera. Se suele corregir bien según el grado con doble pañal o férula de abducción durante unos meses.

Una entidad grave que aparece en esta edad más frecuentemente por debajo de los tres años y que precisa diagnóstico y tratamiento precoz es:

Artritis séptica (4): Clínicamente aparece en la mayor parte de los casos afectación del estado general y fiebre, pero no es obligado. Cuando están afectadas la cadera o la rodilla, la actitud del niño es en semiflexión, abducción y rotación externa del muslo.

 

Las pruebas del laboratorio muestran una leucocitosis y aumento de reactantes de fase aguda. Hay que buscar la presencia de gérmenes en hemocultivos seriados y estudio de líquido sinovial obtenido por artrocentesis. Los gérmenes más frecuentes son Stafilococo Aureus y el Haemophilus Influenzae y en el neonato el Streptococo b Agalactie.

La radiografía suele ser inespecífica con aumento de partes blandas y aumento del espacio articular. Ecográficamente se puede ver aumento de derrame o exudado sinovial.

Si sospechamos Osteomielitis asociada por contigüidad se debe pedir gammagrafía en la que se aprecia el trastorno óseo de forma precoz.

El tratamiento en ocasiones es quirúrgico (A. séptica de cadera) o con lavado intraarticular de suero fisiológico y antibiótico de amplio espectro (cefuroxima) o específico si se aísla germen en antibiograma. La duración debe ser de 2 a 4 semanas intravenosa y otras 2 semanas oral.

Otro proceso que aparece especialmente en esta edad aunque es poco frecuente son las Discitis(5): Proceso inflamatorio o infeccioso del espacio discal intervertebral. Presenta dificultad en el diagnóstico porque tiene signos clínicos poco específicos y manifestación radiológica tardía. Se aconseja gammagrafía ósea en la que se aprecia hipercaptación o resonancia magnética que hoy en día es la exploración más completa en la que se ve afectación del espacio discal, los cambios en las plataformas de los cuerpos vertebrales, alteración de partes blandas o abscesos paravertebrales. La localización preferente es columna dorsolumbar.

La etiología no es clara. Infecciosa, inflamatoria o traumática, pero suele ser autolimitado en 10 ó 15 días.

Como síntomas clínicos puede aparecer dificultad para mantenerse de pie, cojera o dolor a la movilización de columna en la cama. En los más pequeños se puede acompañar de irritabilidad, fiebre, dolor abdominal o signos meníngeos positivos por contractura muscular.

El tratamiento base es reposo y antiinflamatorios. Si se trata de una espondiloliscitis se debe tratar como una osteomielitis (2 a 4 semanas intravenoso + 2 semanas vía oral).

Tumores vertebrales(6): La mayor incidencia es en los cuatro primeros años de la vida. Con frecuencia son de origen congénito (Histiocitosis X, Quiste óseo aneurismático, Osteoma osteoide, etc.).

Pueden ser extra o intramedulares. El síntoma principal es por compresión medular, dolor en columna que se puede irradiar a extremidades inferiores.

En todos estos tumores se aprecian trastornos de la marcha, rigidez, dolor localizado y según avanzan, trastornos sensoriales y alteraciones de esfínteres.

El diagnóstico es por TAC y resonancia magnética, el tratamiento es quirúrgico y suelen tener mal pronóstico por las secuelas neurológicas que conlleva.

En este grupo también se encuadraría la forma pauciarticular de Artritis reumatoide juvenil ANA positivo e Iridociclitis crónica, con preferencia en niñas, con afectación de rodillas y actitud en semiflexión, rotación externa del miembro afecto y cojera.

A caballo entre los dos grupos de 0 a 5 años y 5 a 10 años tenemos Sinovitis transitoria de cadera(7) que afecta a niños entre 2 y 10 años.

Es una inflamación aguda y autolimitada precedida casi siempre de una infección del tracto respiratorio superior de etiología vírica. Aparece de forma brusca con dolor localizado uni o bilateralmente en ingle, muslo o rodilla, con cojera. No se suele acompañar de síntomas generales.

A la exploración la cadera muestra limitación a la flexión y sobre todo a la rotación externa.

Radiológicamente no se aprecian alteraciones pero sí en la ecografía. Puede haber aumento del espacio articular y derrame. En pocos días evoluciona hacia la curación con tratamiento de AINES y reposo.

Si el niño no tiene dolor a la movilización de cadera, es menor de tres años, tiene síntomas generales o el cuadro dura más de dos semanas, no debemos pensar en este proceso.

Otras causas menores de cojera dentro de esta edad pueden ser calzado inadecuado, cuerpo extraño en pie, etc.

C.I: DE 5 A 10 AÑOS:

Estos niños ya saben comunicar y localizar mejor sus síntomas.

La osteomielitis y artritis séptica, aunque persisten tienen menor incidencia que en el grupo anterior. En cambio los trastornos de rodilla son más frecuentes en esta edad.

Enfermedad de Osgood Slater. Es un proceso común en los niños a partir de los 8 años hasta los adolescentes deportistas. Se trata de un dolor selectivo sobre la tuberosidad de la tibia. Se produce por microtraumatismos sobre cartílago de crecimiento. La sintomatología cede cuando la tuberosidad tibial se fusiona hacia los 14 a 16 años. Mejora al disminuir la actividad deportiva.

Un proceso parecido lo tenemos en el pie. Enfermedad de Sever o Apofisitis del calcáneo que también puede producir cojera.

No son frecuentes las fracturas ocultas. Sí Fracturas por sobreuso en niños atléticamente activos (metatarso, tibia proximal).

Vamos a incluir aquí algunos procesos patológicos de la rótula(8) que son productores de cojera en la infancia como son:

Osteocondritis de la rótula. Se trata de una fractura subcondral a nivel del cóndilo o de una necrosis focalizada. Puede ser asintomática o tener dolor o trastornos de la marcha. Normalmente mejora al restringir la actividad física y suele curar espontáneamente. A veces si tiene sintomatología muy invalidante hay que llegar a inmovilizar con yeso uno o dos meses o a intervenir quirúrgicamente para fijar o extirpar el fragmento desprendido.

Condromalacia de la rótula. Se manifiesta por dolor retrorotuliano al subir escaleras o montar en bicicleta. A la exploración aparece dolor en borde interno de la rótula. Puede deberse a traumatismo, a subluxación de la rótula o a mala alineación por hiperlaxitud o por sobrecarga de deporte.

Por artroscopia se ve en primer lugar reblandecimiento del cartílago articular. Posteriormente adquiere un aspecto fibrilar, se fisura y pueden aparecer erosiones. El tratamiento casi siempre es conservador, disminuir actividad deportiva y hacer ejercicios isométricos.

Luxación congénita de la rótula. Se produce en esta edad y en la adolescencia. Más en niñas con genu valgo, rótula alta y sobrepeso. La rótula se sitúa en el lado externo de la rodilla. Suele resolverse con inmovilización durante seis semanas. Hay casos recidivantes.

No obstante a estas patologías anteriormente comentadas, la causa principal de cojera en el niño de este grupo y parte del grupo anterior sería la enfermedad Perthes(9) o necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral en el niño. La incidencia de desarrollar un Perthes después de una cadera inestable/sinovitis transitoria de cadera varía en diferentes estudios de 0 a 20%.

Normalmente aparece entre los 2 y los 10 años. Preferencia por varones. Suele mostrar clínica insidiosa de dolor y cojera. A la exploración puede aparecer o no limitación a la movilidad de cadera, sobre todo en las rotaciones.

El diagnóstico radiológico no es precoz. A las dos semanas puede aparecer una línea de radiolucencia en “cáscara de huevo” que corresponde a la fractura subcondral, cuando el cuadro avanza se ve disminución de la cabeza femoral, aplanamiento en forma de boina y fragmentación de dicha cabeza.

El tratamiento la mayor parte de las veces es conservador, con una férula de descarga, raramente se precisa cirugía.

C.I: DE 10 A 15 AÑOS:

Ya son muy raras las de causa congénita que no se hayan advertido antes, luxación congénita de cadera, dismetría de miembros, etc. Normalmente son de causa adquirida.

También son muy infrecuentes las osteomielitis y las artritis sépticas pero no se debe dejar de pensar en ellas.

Un proceso típico de esta edad es la Piomiositis(10) del adolescente sano deportista, de aparición brusca tras el ejercicio, con dolor e impotencia funcional, con preferencia en muslo. Se diagnostica por ecografía, TAC o resonancia magnética evidenciándose la presencia de uno o varios abscesos. Frecuentemente en músculos, psoas o cuádriceps. Se trata con drenaje quirúrgico y antibioterapia intravenosa que cubra anaerobios y aerobios.

Los traumatismos de cadera, columna y rodilla son frecuentes.

Epifisiolisis de la cabeza femoral (11). Es típico de la adolescente obesa. También se llama Coxa vara. Es un desplazamiento de la cabeza femoral en relación con el cuello femoral. Se presenta de forma brusca con dolor frecuentemente localizado en rodilla, cojera y limitación a la movilización. Puede haber formas subagudas. Se considera un accidente probablemente mecánico por un crecimiento de peso y talla rápido. Puede ser bilateral en un 15% de los casos.

Se ha descrito ligado a alteraciones endocrinológicas (obesidad, hipogonadismo, trastorno tiroideo).

Radiológicamente es útil la línea de Klein (la prolongación del borde lateral externo del cuello femoral hacia arriba). Normalmente deja fuera una porción de la cabeza femoral mientras que en la E.C.F queda toda la cabeza femoral por dentro de dicha línea.

El tratamiento es quirúrgico y lo más urgente posible.

Otro proceso poco frecuente productor de cojera en esta edad sería Condrolisis idiopática o Coxitis laminar, aparece más en el adolescente. Presentación brusca tras ejercicio activo. Radiológicamente se ve disminución del espacio articular. Pueden ser secundarias a necrosis avascular o epifisiolisis. Se tratan con AINES pero no con reposo pues en estos casos está indicada la deambulación precoz.

En estas edades estaría también presentes toda la patología de la rótula y fracturas por sobreuso o sobrecarga referidas en el grupo anterior.

Otro proceso que aparece en la pubertad productor de cojera es  la  Osteoporosis  idiopática  juvenil (12). Es una disminución importante de la masa ósea sin causa conocida aunque coincide con la maduración gonadal. Existe un desequilibrio entre la formación y reabsorción del hueso (osteoblastos/osteoclastos). Clínicamente se presenta con un cuadro de dolor de extremidades inferiores y columna vertebral y trastornos en la marcha que van en aumento hasta impedir completamente la deambulación. Tarda 6 u 8 meses en instaurarse. Puede haber fracturas de huesos largos y vértebras.

Se diagnostica por las alteraciones radiológicas y densitométricas.

El diagnóstico diferencial debe hacerse con la osteogénesis imperfecta (proceso congénito, fracturas múltiples, escleróticas azules, incidencia familiar, etc.).

El tratamiento se puede hacer con dosis Ca++ y vitamina D. según las necesidades, calcitonina si hay déficit de ella o bifosfonato (pamidronato). Otros autores no les tratan ya que este proceso sueles ser autolimitado y mejora de forma espontánea.

Dentro de los procesos vertebrales causantes de alteraciones de la marcha figuran:

Espondilolisis y Espondilolistesis (13). La primera sería cuando una vértebra sufre una interrupción del arco posterior a nivel del istmo, si además el cuerpo vertebral se desplaza hacia delante sobre la vértebra inferior se trata de una espondilolistesis.

Es causa frecuente de dolor de espalda en adolescentes deportistas. Se produce por hiperextensión de la columna vertebral y aparece entre los 10 y los 20 años preferentemente.

El dolor puede irradiarse rodillas y músculos isqueotibiales. Empeora con la flexión y la extensión y mejora con el reposo.

Puede presentar irradiación ciática, lordosis lumbar y cifosis dorsal compensadora. Se produce sobre todo a nivel de L4 y L5.

Son útiles en el diagnóstico la radiología convencional, si hay desplazamiento (espondilolistesis) del cuerpo vertebral aparece la típica imagen de “los perritos de la Chapelle” con la cabeza decapitada. Si las imágenes radiológicas no son concluyentes de debe acudir al TAC y a la resonancia magnética.

El tratamiento va desde reposo y refuerzo de la musculatura paravertebral en casos leves hasta artrodesis con fijación paravertebral en los casos graves con signos neurológicos.

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA:

 

1.   Fischer SU, Beattie TF. The limping child: epidemiology, assessment and outcome. J Bone Joint Surg (Br) 1999;  81:1029-1034.

2.   Hensinger RN. Cojera o claudicación. Clínicas Pediátricas de Norteamérica. Problemas ortopédicos comunes. Interamericana Mc Graw Hill 1986;  6: 1415-1424.

3.   Dimeglio A. Diagnóstico precoz de la luxación congénita de la cadera. En: Saurams Medical Eds. Ortopedia Infantil Cotidiana. Barcelona: Masson SA 1991: 410-411.

4.   Barton  LL,  Dunkle  LM, Habbib  FH.  Septic Arthritis in Childhood. Am Journal Dis Child 1987;  141: 898-900.

5.   Rocco HD, Eyring EJ. Intervertebral Disk Infections in Children.  Am  Journal  Dis  Child  1972;  123: 448-451.

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7.   Taylor GR, Glarke NMP. Management of irritable hip: a review of hospital admission policy. Arch Dis Child 1994; 71: 59-63.

8.   Dimeglio A. Patología rotuliana. En: Saurams Medical Eds. Ortopedia Infantil Cotidiana. Barcelona: Masson SA 1991: 342-355.

9.   Kallio P, Ryoppy S, Kunnamo I. Transient synovitis and Perthes disease. J Bone Joint Surg (Br) 1986; 68: 808-811.

10. Renwick SE, Ritterbusch J. Pyomyositis in Children. Journal of Pediatric Orthopedics 1993. 13: 769-772.

11. Dreghorn CR, Knight D, Mainds CC, Blockey NJ, Orth MCH. Slipped upper femoral epiphysis.  A review of 12 years of experience in Glasgow (1972-1983). J Pediatr Orthop 1987; 7: 283-287.

12. Yagüe M, Rapado A, Díaz Curiel M. Osteoporosis idiopática juvenil. Med Clin (Barc) 1993; 100: 223-227.

13. Hensinger RN. Current concepts review: Spondylolysis and Spondylolisthesis. J bone Joint Surg 1989; 71ª: 1098.

 

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