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Varicocele en adolescentes
Escrito por Dres. Philip Kumanov, MD, PhD, Ralitsa N. Robeva, MD, Analia Tomova, MD, PhD   
25.07.2008
El varicocele es una dilatación anormal de las venas del plexo pampiniforme del cordón espermático y representa la causa identificable más común de infertilidad en los hombres.

Se han propuesto muchas teorías para explicar el mecanismo por el cual la enfermedad altera la función testicular y las causas de infertilidad, sin embargo, no hay resultados claros.
El interés se ha centrado en los adolescentes con varicocele a causa de la mejoría significativa de la concentración y motilidad espermática luego del tratamiento.

Varios estudios han demostrado relación entre parámetros antropométricos y la incidencia de varicocele.

Métodos

Estudio transversal, que incluyó 6200 niños de entre 0 (menor de 1 año) y 19 años de 5 regiones del país (urbanas y rurales con igual número de niños para cada zona)

Las áreas fueron elegidas al azar, pero son consideradas representativas de la población y estructura del país.

El número de niños se calculó asumiendo una prevalencia absoluta de la enfermedad del 5% y una precisión del 2%. Los niños fueron seleccionados al azar en jardines de infantes, escuelas y unidades militares. Todos estaban sanos el día del examen.

Cada uno de los 20 grupos (edad 0-19) tenía el mismo número de niños, que se distribuyeron hasta completar el número fijado en el diseño.

Todos los niños fueron investigados por un sólo examinador con experiencia.

La presencia de varicocele fue determinada por palpación.

Los niños fueron examinados en posición de pie con ayuda de la maniobra de Valsalva, cuando era apropiado en mayores de 7 años.

Los niños con nuevos casos diagnosticados fueron derivados a hospitales especializados para su verificación.

También se midió y registró talla, peso, distribución del vello pubiano (según estadios de Tanner), volumen testicular (con orquidómetro de Prader), longitud del pene (desde la base de hasta la parte superior con exclusión de prepucio), y la circunferencia peneana (en la base, medida con cinta)

El índice de masa corporal (IMC) se calculó según la formula Standard.

En 513 sujetos se describió color de ojos (clasificados en oscuros que incluía negro-marrón y marrón o claros: mixtos, azul, y gris-verde) y cabello (clasificado en 4 categorías: rubio, castaño, castaño-negro, rojizo)

Todos los participantes y/o sus padres dieron el consentimiento para el examen.

El estudio contó con la aprobación de la junta de revisión institucional. Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS para Windows 11.0.

Se utilizaron análisis de frecuencia, estadística descriptiva, Test de x2 y regresión logística según el caso.

Resultados

La prevalencia de varicocele entre los niños investigados fue del 4,1%. Sólo se encontró varicocele unilateral izquierdo y fue asintomático en casi todos los afectados.

La frecuencia de la enfermedad fue sumamente baja en menores de 10 años (0,22%) y aumentó en el grupo de 10 a 19 años (7,9%), por lo tanto, los análisis de los factores que influyen se hicieron con los datos de este último grupo etario (N= 3100).

Se encontraron diferencias significativas en la prevalencia de varicocele entre las zonas (P .009), pero no fueron  significativas entre los niños de zonas rurales y urbanas (P .05).

Según el análisis de regresión logística, la edad se relacionó positivamente con el desarrollo de varicocele, así como la longitud y circunferencia del pene, y la talla.

De los 513 niños ramdomizados, 342 eran de ojos oscuros.

Es interesante señalar que el color oscuro de los ojos también se relacionó con aumento del riesgo de la patología en estudio.

No se encontró relación con el color de cabello.

Tras ajustar por edad, la talla, la longitud y circunferencia del pene siguieron siendo positivas en relación con la incidencia de varicocele, mientras que el IMC y el peso se convirtieron en importantes factores de protección.

La longitud del pene resultó un factor predictivo para el desarrollo de varicocele en niños en los estadíos I a III de Tanner, mientras en los estadíos posteriores no estaban vinculados al desarrollo de la patología.

El volumen testicular izquierdo en los niños con varicocele fue menor en comparación con los que no padecían la afección después de los 14 años, mientras que el volumen del testículo derecho seguía siendo similar.

Discusión

El predominio izquierdo y la unilateralidad del varicocele son la base para varias teorías que explican la causa de la enfermedad.

Se cree que el “efecto cascanueces" ocurre cuando la vena renal izquierda es comprimida entre la arteria mesentérica superior y la aorta, proximal al punto en el cual el testículo izquierdo y la vena corren juntos.
El posterior incremento de la presión hidrostática podría resultar en la formación de varicocele.

Otras causas potenciales para el desarrollo de varicocele en los adolescentes serían la incompetencia del sistema valvular venoso, el aumento del flujo sanguíneo arterial al testículo que en la pubertad sería superior a la capacidad venosa, y a niveles elevados de óxido nítrico en el plexo pampiniforme.

La susceptibilidad genética es sin duda importante, ya que en el 50% de familiares de primer grado y en el 70% de los hermanos de los niños afectados también se detecta varicocele.

La incidencia en adolescentes de mayor edad varía entre el 12,4% y el 17,8% (promedio 14,2%).

El resultado fue una baja prevalencia de varicocele entre los adolescentes búlgaros (7,9%) para el grupo de edad de 10 a 19 años.

 Además, los resultados muestran importantes diferencias regionales que podrían estar genéticamente determinadas e influidas por factores ambientales.
Los autores consideran que el estilo de vida, la alimentación, o las diferencias en el desarrollo físico podrían desempeñar un rol importante.
Estudios recientes examinaron el papel protector del mayor  IMC y/o peso en el desarrollo de varicocele, así como la influencia negativa de la talla.

Los resultados de este estudio también mostraron que la edad, talla, longitud y circunferencia del pene, podrían favorecer el desarrollo de varicocele, mientras que el peso y el mayor IMC tienen  influencia protectora.

Los autores sugieren que el impulso y la aceleración del crecimiento y del desarrollo puberal podrían afectar la incidencia de varicocele en adolescentes. El rápido crecimiento podría llevar a una disminución del ángulo de la arteria mesentérica superior con la aorta generando el "efecto cascanueces", aumentando la presión hidrostática en el plexo pampiniforme. En este caso, el aumento del tejido adiposo podría proteger a la vena renal izquierda de la compresión.

Por otra parte, el acelerado desarrollo puberal con impulso del crecimiento y el aumento de la secreción de andrógenos pueden explicar la relación de la longitud del pene y el varicocele; sin embargo, factores vasoactivos podrían inducir el rápido desarrollo del sistema vascular peneano y una dilatación simultánea del plexo venoso, que es una posible explicación de la relación observada con el tamaño del pene que se produce en las primeras etapas del desarrollo puberal.

El papel del óxido nítrico podría ser discutido, porque la óxido nítrico sintetasa inducible se encontró sobreexpresada en testículos con varicocele.

El aumento de tejido adiposo en el cordón espermático conduce a la disminución de la detección de varicocele, pero la disminución de la prevalencia en función del IMC, independientemente del grado de varicocele sugiere que esta explicación es menos probable, sin embargo, no está claro si el papel protector del peso se debió al mayor tejido adiposo o muscular. Además, ambos dependen de la actividad física individual, que podría afectar la incidencia de varicocele per se.

El varicocele es muy raro en niños búlgaros prepúberes y aumenta rápidamente con el desarrollo de los estadíos de Tanner II a III.
El trastorno se vuelve más frecuente durante la pubertad media y después la prevalencia se mantiene constante.
El aumento de la perfusión testicular en la pubertad puede desenmascarar la anormalidad subyacente en el interior del sistema venoso espermático y por lo tanto, dar lugar a la presencia de varicocele. Quizás el rápido aumento de la estatura, longitud y circunferencia  peneana que acompaña al desarrollo puberal refleja el desequilibrio en la acción de los diferentes factores de crecimiento endocrinos y parácrinos y, actúa como un factor negativo para la incidencia de varicocele en varones genéticamente susceptibles.

Los resultados de este estudio mostraron que en los niños con varicocele, el volumen testicular izquierdo fue significativamente menor que en los varones sanos mayores de 14 años.

Del mismo modo otros autores señalan que es durante el rápido  crecimiento testicular (11 y 16 años), que una discrepancia en el volumen de ambos testículos se convirtió en clínicamente evidente en adolescentes con varicocele, y la pérdida de volumen testicular va acompañada de una disminución de la concentración espermática.

Por consiguiente, el diagnóstico precoz es importante tanto para la  la prevención del deterioro de los espermatozoides como para la infertilidad.

Además el estudio señaló por primera vez que el oscuro color de ojos es un factor de riesgo para el desarrollo de varicocele, por lo que es difícil encontrar una explicación aceptable.

El color del iris no es un factor de riesgo para otras condiciones que fueron investigados por los autores como ginecomastia y criptorquidia.

Se necesitan más estudios entre adolescentes y adultos para confirmar y aclarar o rechazar este hallazgo.
La relación entre algunas enfermedades y el pigmento del iris ha sido  descripta previamente en animales y humanos.

Hasta el momento este es el mayor estudio transversal sobre adolescentes con varicocele.

El examen físico del total de pacientes fue realizado por el mismo investigador para excluir el sesgo interobservador; sin embargo, el estudio tiene algunas limitaciones.

El diagnostico se realizó solo por palpación sin utilizar doppler ecografía o termografía.

El volumen testicular solo se midió con orquidómetro.

El uso de ultrasonido en este gran estudio poblacional no fue prácticamente viable. Además, por razones éticas, no se solicitó muestra de semen para análisis.

Otra limitación fue el diseño transversal, ya que es sabido que el desarrollo normal de los testículos tiene diferentes tasas de crecimiento durante la adolescencia, de modo que una sola medición en el tiempo puede no reflejar la verdadera anormalidad.

La baja incidencia de varicocele puede también atribuirse al examen en un solo punto en el tiempo, lo que pone de manifiesto la necesidad de estudios longitudinales.

Sin embargo, el estudio ha señalado algunas conclusiones importantes que puedan facilitar la investigación futura.
 
Conclusiones

Este estudio analizó factores de riesgo para el desarrollo de varicocele en una gran cohorte de adolescentes búlgaros.

Tras ajustar por la edad, los factores negativos para el desarrollo de la patología fueron la talla, la longitud y circunferencia peneana, mientras que el peso y el IMC mostraron un papel protector.

La prevalencia de varicocele muestra claras diferencias regionales, y se encuentran más a menudo entre los niños de ojos oscuros.

La incidencia aumentó rápidamente durante pubertad media.

Comentario

El varicocele es una patología de interés especial ya que su diagnóstico y tratamiento oportunos podrían evitar y/o disminuir sus potenciales consecuencias en la vida adulta.

Si bien este estudio presenta serias limitaciones, deja entrever varios aspectos de importancia en relación a los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la patología.

Vale la pena resaltar que el aumento franco de la prevalencia se sitúa en la adolescencia media, por lo tanto sería interesante considerar el rastreo sistemático (palpatorio, además del interrogatorio) durante el control periódico de salud en este grupo etario. 

Cabe destacar la necesidad de complementar y extender las investigaciones con estudios longitudinales que permitan confirmar los hallazgos referidos a las características físicas especialmente para poder relacionarlos y compararlos con otras etnias.


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