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Guías para el diagnóstico y manejo de la alergia a la proteína de la leche de vaca
Escrito por Dres. Yvan Vandenplas, Martin Brueton, Christophe Dupont, David Hill, Erika Isolauri, Sibylle Koletz   
17.01.2009
Si bien, entre el 5% y el 15% de niños presentan síntomas que sugieren reacciones adversas relacionadas con la proteína de leche de vaca (PLV), solo el 2% al 7,5% tienen alergia a la proteína de leche de vaca (APLV). Estas diferencias en la incidencia surgen de la diversidad de muestras y diseños, además de la falta de precisión en el diagnóstico, hecho que puede llevar a la utilización de regímenes dietarios muchas veces innecesarios.
La APLV  suele ser sub-diagnosticada en el primer nivel de atención, debiéndose tener en cuenta ante una diversidad manifestaciones y síntomas clínicos. Esta patología se puede presentar en lactantes alimentados con pecho exclusivo o bien comenzar luego de la incorporación de la mencionada proteína. La importancia del diagnóstico precoz radica en la rápida instauración del tratamiento (dieta de exclusión) para evitar los síntomas relacionados con esta dolencia.
La APLV es consecuencia de una reacción inmunológica a una o más proteínas presentes en la leche de vaca. Esta reacción puede o no estar mediada por Inmunoglobulina E (Ig E).

En distintos estudios de desafío con PLV se demostró que aquellos pacientes con síntomas de aparición súbita tras el estímulo (urticaria, angioedema, vómitos) suelen tener con mayor frecuencia pruebas de prick test positivas o bien, pruebas específicas de Ig E positivas, en comparación con aquellos que presentan reacciones tardías (dermatitis).

La APLV persiste en una minoría de los niños. El pronóstico esta en relación con la edad del niño, y el título de anticuerpos específicos en el momento del diagnóstico. Aquellos con una prueba RAST o un prick test negativos se vuelven tolerantes mucho mas tempranamente que aquellos con prueba positiva. 

En este artículo los autores se proponen desarrollar una herramienta útil como guía para el diagnóstico y manejo de pacientes con APLV. Sin embargo, aclaran la necesidad de ajustarse a las variaciones y requerimientos que puedan surgir en otros escenarios y con otros pacientes.

Las recomendaciones de la siguientes guías tienen su base en guías y recomendaciones europeas y propias de los autores, basadas en consenso.

Evaluación del niño con sospecha de APLV:

El comienzo es una exhaustiva historia clínica (incluyendo antecedentes familiares de atopía) y un completo examen físico.

La alimentación con pecho exclusivo (leche materna) durante los primeros 6 meses de vida disminuye el riesgo de APLV, en comparación con aquellos alimentados con fórmula. Incluso las manifestaciones clínicas son menos severas en aquellos alimentados con leche materna exclusiva. Además el manejo clínico es distinto en uno y otro grupo.

Aún en caso de alergia comprobada, a menos que aparezca algún signo de alarma (alteración de la curva de crecimiento, anemia carencial secundaria a pérdidas gastrointestinales, hipoalbuminemia, dermatitis atópica severa, edema agudo de glotis, obstrucción bronquial severa, anafilaxia), se recomienda la alimentación con leche materna. En este caso, se indica una dieta de eliminación de la PLV a la madre.  

No existe un síntoma patognomónico de la APLV. Los síntomas más comunes son: gastrointestinales no relacionados con infecciones (vómitos, regurgitaciones, diarrea, constipación, anemia carencial), cutáneos (dermatitis atópica, angioedema, urticaria), respiratorios no relacionados con infecciones (otitis media, tos crónica, sibilancias), generales, persistencia de cólicos del (irritabilidad mayor de 3 horas por día, al menos 3 días a la semana, por un período mayor de 3 semanas).

En la mayoría de los casos, los síntomas aparecen luego de una semana de introducida PLV. Los síntomas anteriormente mencionados pueden aparecer en al menos dos órganos o sistemas, tales como: gastrointestinales 50-60%, piel 50-60%, tracto respiratorio 20-30%. Pudiendo estos ser de leves a severos.

Los diagnósticos diferenciales incluyen: trastornos metabólicos, malformaciones, enfermedad celíaca y otras enteropatías, fibrosis quística, reacciones adversas no-inmunológicas a los alimentos (mala absorción de fructosa, intolerancia a la lactosa), reacciones alérgicas a otros alimentos (huevos, soja, trigo, etc.) u otras sustancias, enfermedad oncológica e infecciones (gastrointestinales y urinarias) y sepsis (según la forma de presentación). Además, en todos los casos se debe determinar si el niño presenta una enfermedad concomitante, por ejemplo: el 15-21% de los niños con APLV también presentan reflujo gastroesofágico.

Algoritmo para el diagnóstico y manejo de la APLV en lactantes alimentados con leche materna exclusiva:

La leche materna es el mejor alimento para la nutrición del lactante, y debe ser recomendada en forma exclusiva al menos hasta los 4 meses. La incidencia de APLV es menor en pacientes alimentados con leche materna exclusiva en comparación con aquellos que reciben leche de formula.

Los síntomas más comunes que presentan los niños alimentados con leche materna exclusiva son dermatológicos y gastrointestinales de intensidad moderada a leve.

Las formas severas de APLV son muy raras. Siendo casos ocasionales de dermatitis atópica severa con pérdida de proteínas y falla de crecimiento.

Todos los casos que presenten algún signo o síntoma de severidad deben ser derivados al especialista, para diagnóstico y tratamiento precoz.

Si bien se debe promover la alimentación con leche materna, en niños con APLV comprobada deben ser tratados con eliminación del alérgeno en la dieta materna. Existe evidencia que las PLV, del huevo, del maní y del trigo pueden ser excretadas en la leche materna y en consecuencia generar sensibilidad. En este sentido, ante la sospecha diagnóstica de ALPV con síntomas leves a moderados el primer paso será continuar la alimentación con leche materna, pero con una dieta de eliminación estricta (PLV, huevo, maní, trigo) en la madre.

Si la dieta materna no logra resolver los síntomas, se debe realizar la interconsulta con el especialista y discontinuar la dieta materna. En el caso contrario, si los síntomas resuelven, se debe introducir los alimentos eliminados, a razón de uno por semana, controlando los síntomas. Si no re-aparece ningún síntoma, discontinuar la dieta materna, si re-aparecen, eliminar el alimento responsable mientras continúe la alimentación con leche materna. 

Es necesario que la madre tenga un correcto seguimiento nutricional con suplementación dietaria (calcio).

En caso de suspender la alimentación materna el niño deberá recibir Fórmulas Extensivamente Hidrolizadas (FEH).
 
Algoritmo para el diagnóstico y manejo de la APLV en lactantes alimentados con leche de fórmula para lactantes:

Todos los pacientes con formas graves de APLV deberán ser derivados al especialista para su diagnóstico y tratamiento.

En las formas leves y moderadas se procederá en primer lugar a realizar una correcta historia clínica, estableciendo antecedentes personales, historia alimentaria y antecedentes familiares de atopía. Posteriormente se deberá iniciar una dieta de eliminación diagnóstica, en estos caso la primera indicación es FEH. En aquellos casos mediados por Ig E se deberá llegar a valores normales antes de realizar un desafío con PLV.

Proceso diagnóstico en pacientes con síntomas leves a moderados:

En el caso de APLV leve a moderada, el diagnóstico inicial se basa en indicar una leche de fórmula “terapéutica” especialmente diseñada para pacientes con APLV. Las guías definen fórmulas terapéuticas aquellas que son bien toleradas por al menos el 90% de los pacientes con APLV. Este criterio lo cumplen varias fórmulas hidrolizadas que sustituyen la caseína por aminoácidos. 

De preferencia, debería suspenderse todo suplemento dietario y de no ser posible se permitirán solo algunos. Dado la posibilidad de otras alergias alimentarias, la dieta no deberá contener huevo de gallina, proteína de soja, maní, ni ninguno de sus derivados. Esta dieta será aplicada al menos por 2 semanas, pudiéndose aumentar hasta 4 si persisten los síntomas gastrointestinales. Es necesario la interconsulta con un especialista en nutrición para ajustar la dieta, especialmente en aquellos que no mejorar su estado nutricional.

Las FEH son la primer opción terapéutica. Las Fórmulas con Aminoácidos (FAA) están indicadas si el niño se rehúsa a tomar las FEH, hecho que puede ocurrir dado que su gusto puede no ser bien tolerado.
Los niños pueden reaccionar a alergenos residuales de las FEH, en estos casos se debe indicar FAA, más aún en los casos de alergias alimentarias múltiples. Si los síntomas no desaparecen con FAA y una dieta correcta, se debe descartar otra causa diagnóstica.

Papel de las pruebas in Vitro e in vivo para APLV

Ninguna de las pruebas disponibles confirman o descartan por completo si un niño presenta ALPV. Dado esta limitación, la eliminación del supuesto alérgeno de la dieta en conjunto con las pruebas de desafío continúan siendo la prueba de oro para el diagnóstico de la APLV.

Las pruebas usando prick test o RAST podría ser útiles en el pronóstico y para determinar el mejor momento para realizar los desafíos. Los niños con pruebas negativas en el momento del diagnóstico habitualmente se vuelven tolerantes a la PLV a edades más tempranas.  Además una prueba de RAST negativa disminuye la posibilidad de reacciones severas tales como el angioedema.

Los pruebas con parches al momento de esta publicación aún esta en estudio, no siendo todavía una prueba correctamente estandarizada y validada.

Procedimiento diagnóstico mediante el desafío

Con el objeto de confirmar el diagnóstico, en caso de obtenerse una clara mejoría con la eliminación de la PLV de la dieta, es necesario realizar un desafío abierto (el médico y los padres conocen que fórmula recibirá el niño) con fórmula de PLV. Este desafío debe ser realizado bajo estricta supervisión médica, con el paciente internado. Tener en cuanta que en pacientes con reacciones previas pueden experimentar cuadros de anafilaxia durante este tipo de procedimientos.

Este tipo de procedimientos solo es aplicable a pacientes con síntomas previos leves a moderados. Aquellos pacientes con antecedentes de síntomas severos deben seguir una dieta de exclusión estricta y tener un seguimiento mediante prick test y dosaje de Ig E hasta la mejoría serológica.

Durante el desafío, se comenzará colocando una escasa cantidad de fórmula de PLV en los labios y luego en caso de no aparecer signos ni síntomas se repetirán las tomas cada 15 minutos, hasta completar 250 ml de fórmula a base de PLV por día durante una semana. Existen indicaciones estandarizadas para el desafío con PLV que exceden los objetivos de esta publicación.

Desafío positivo: confirmación de APLV

Si los síntomas de APLV aparecen nuevamente luego de realizado el desafío se confirma definitivamente el diagnóstico de APLV. En este caso, dependiendo de la edad del paciente, deberá indicarse FEH o FAA hasta los 12 meses de edad o por un lapso no menor a 6 meses. De ser posible, debería seguirse el niño con dosajes de Ig E para elegir el mejor momento de realización del desafío.

Desafío negativo: se descarta APLV

Los niños que no presentan síntomas sugestivos de APLV durante el desafío y hasta una semana después de la introducción de PLV, son liberados a una dieta normal, aunque con seguimiento clínico. Se debe prestar especial atención a los síntomas tardíos.

Proceso diagnóstico en pacientes con síntomas severos:

Todo paciente con manifestaciones severas por APLV debe ser manejado por un especialista. Se debe realizar una dieta de eliminación estricta y comenzar con FAA. Se recomienda esta fórmula por sobre las FEH para evitar el retraso de crecimiento. Sin embargo, no existe evidencia sustentable para esta recomendación.

Además estos pacientes deben ser estudiados para otras comorbilidades, incluyendo alergia a otros alimentos.

La realización del desafío diagnóstico siempre debe ser realizado con el paciente internado y bajo estricta supervisión médica. No obstante, el momento de realización dependerá del especialista a cargo, basado en las pruebas cutáneas, dosaje de Ig E y sintomatología clínica del paciente.

Discusión:

Estas recomendaciones han sido desarrolladas como guía para el diagnóstico y manejo de niños con APLV. Los autores destacan y enfatizan la alimentación con leche materna.

Los algoritmos expuestos difieren en cuanto al tipo de alimentación del niño y según la severidad de los síntomas.

El desafío con fórmulas con PLV es un punto esencial para confirmar el diagnóstico de APLV. En este sentido, si bien las pruebas cutáneas (prick) y el dosaje de Ig E son útiles en el diagnóstico, la prueba de oro para el diagnóstico esta constituida por la mejoría de los síntomas luego de la restricción de la PLV de la dieta.

Los pacientes con síntomas leves a moderados deben recibir FEH o FAA. En caso de reaparición de los síntomas luego del desafío con PLV deberán continuar al menos 6 y hasta 12 meses para intentar un nuevo desafío.
En caso de síntomas severos de APLV deberán recibir FAA y ser manejados por un especialista, atendiendo especialmente a déficit nutricionales y falta de progreso de peso.

Los autores sostienen que no están recomendadas para lactantes el uso de leche de otros mamíferos (cabra, búfalo, caballo), ni tampoco la leche de soja. No son nutricionalmente adecuadas y tienen riesgo de generar alergias cruzadas.

Por otra parte, la leche de soja no es hipoalergénica, siendo la incidencia de alergia a la proteína de la leche de soja comparable a la APLV. Se reportaron reacciones adversas en el 10-35% de lactantes con APLV. Mas allá de su costo menor y mejor tolerancia y aceptación, existe un riesgo alto de desarrollar alergia a la proteína de la leche de soja en los 6 meses posteriores a la incorporación a la dieta de este tipo de leche. Esto ha llevado a los autores a no recomendar la leche de soja como primera opción.

Los autores concluyen que estas recomendaciones deben ser probadas en otros escenarios evaluando la capacidad de implementación y resultados a largo plazo.

Comentario:

La validez externa (aplicación en otras poblaciones) es un punto a considerar en todos los trabajos, y más aún cuando se trata de guías para diagnóstico y manejo. No se puede dejar de lado este punto dado que esta publicación no está desarrollada para nuestra población.

En primer lugar, las presentes recomendaciones destacan la importancia diagnóstica de la dieta de eliminación en conjunto con el desafío con PLV como prueba de oro para el diagnóstico.

Otro hecho a destacar es la mención sobre la leche de soja y la recomendación de usar como primer línea de tratamiento. Este trabajo no esta diseñado para responder a cual es el mejor tratamiento inicial para estos paciente, sin embargo dada la frecuente indicación en nuestro medio, no deja de ser dato a tener en cuenta y a ser visto nuevamente.

Para que las presentes guías tengan un nivel de decisión clínica deben ser probadas en formas prospectiva, en diferentes escenarios y poblaciones. Al mismo tiempo que se deberá evaluar el impacto de las mismas en el manejo de los pacientes, midiendo su eficacia y seguridad.


♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Adrián Torres

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