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Parto post cesárea electiva: resultados en los recién nacidos
Escrito por intranet   
17.08.2009
Efectos neonatales de la cesárea repetida electiva y del parto vaginal post cesárea en parturientas con una cesárea previa.los recién nacidos luego de un parto por cesárea repetida electiva tienen tasas superiores de morbilidad respiratoria y de internación

Dres. Beena D. Kamath, James K. Todd, Judith E. Glazner, Dennis Lezotte, Anne M. Lynch
Obstet Gynecol 2009;113:1231–8
 

En 2006, la tasa de parto por cesárea en Estado Unidos era 31,1% y fue la más elevada de todos los tiempos, convirtiendo a la cesárea en el procedimiento quirúrgico más realizado en las mujeres de ese país. La magnitud de esta tasa fue atribuida al aumento de la tasas de parto por cesárea primaria de 14,6% a 20,3% en 2005, un aumento del 60%. Con una tasa de partos vaginales por cesárea (PVPC) de 37,9% (la más baja de todos los tiempos), las mujeres sometidas a cesárea primaria tienen más del 90% de probabilidades de tener otro parto por cesárea, lo que solo sirve para aumentar la tasa general de parto por cesárea. Casi la mitad de las cesáreas son electivas antes de comenzar el trabajo de parto.

Todavía hay controversias acerca de qué es lo que conviene a una embarazada con una cesárea previa: trabajo de parto u otra cesárea. Históricamente, los obstetras son reacios a indicar el trabajo de parto post cesárea por el mayor riesgo de ruptura uterina y asfixia perinatal comparado con los riesgos que acompañan a la cesárea repetida planificada. Sin embargo, el riesgo absoluto de asfixia perinatal sigue siendo escaso. Por ahora, las complicaciones más frecuentes para el recién nacido después de parto por cesárea es la morbilidad respiratoria; por lo tanto, para evitar la prematurez iatrogénica, la mayoría de los obstetras no hacen la cesárea electiva antes de la semana 39 de gestación sin haber documentado la madurez pulmonar fetal mediante la amniocentesis.

Por otrra parte, existen pocos datos sobre el costo del parto por cesárea repetida electiva comparado con las otras opciones de parto, También faltan datos para estimar el costo de las complicaciones raras de cada tipo de parto, demostrando así una clalra necesidad de más investigaciones sobre el costo del parto por cesárea.

Objetivo

El objetivo de este estudio fue examinar los efectos neonatales de la cesárea repetida electiva y del PVPC en parturientas con una cesárea previa y describir las diferencias de costos entre la cesárea electiva y el PVPC. Los autores postulan que los recién nacidos de parto por cesárea repetida electiva podrían tener mayor morbilidad respiratoria con aumento de la tasa de internación en unidad de terapia intensiva, lo cual podría aumentar los costos hospitalarios.

Métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de 672 mujeres con antecedentes de un embarazo de feto único y parto por cesárea en la semana 37 de gestación. Los datos fueron extraídos de la Base de Datos del Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Colorado, en Denver, entre el 1 de octubre  de 2005 y 1 de julio de 2008. Las mujeres se agruparon de acuerdo con su intención de parto por cesárea electiva o parto vaginal (grupo PVPC: parto vaginal post cesárea), exitoso o fallido. El resultado principal fue la internación del neonato en una unidad de terapia intensiva y la implementación de medidas para la morbilidad respiratoria.

Resultados

Los recién nacidos de parto por cesárea tuvieron mayores tasas de admisión en la unidad de terapia intensiva comparados con los niños del grupo PVPC (9,3% comparado con 4.9%) y tasas más elevadas de suplemento de oxígeno en la sala de reanimación obstétrica (41,5% comparado con 23,2%) y posterior a la internación en la sala de terapia intensiva (5.8% comparado con 2,4%). Los recién nacidos de PVPC requirieron reanimación con oxigeno por lo menos en la sala de reanimación, mientras que los recién nacidos después de PVPC fallido requirieron atención en la sala de reanimación obstétrica en un grado mayor. El costo de la cesárea repetida electiva fue significativamente mayor que el PVPC. Sin embargo, en el total de partos, el PVPC fallido fue el que más costo tuvo (parto y uso de unidad de terapia intensiva). 

Comentarios

El estudio demuestra que los recién nacidos destinados al parto por cesárea repetida electiva con o sin trabajo de parto, tuvieron mayores tasas de internación en terapia intensiva que los niños destinados al grupo PVPC.

Primero, se comprobó que los recién nacidos destinados al parto por cesárea eran más propensos a ser internados `por hipoglucemia en la unidad de terapia intensiva que los recién nacidos del grupo destinado a PVPC.

Por otra parte, los resultados muestran que más recién nacidos del grupo de parto destinado a la cesárea requirieron mayores índices de suplemento de oxígeno y soporte ventilatorio en la unidad de terapia intensiva, comparados con los neonatos de grupo destinado a PVPC. Estos hallazgos, dicen los autores, coinciden con muchos estudios que documentan la morbilidad respiratoria en los recién nacidos luego de una cesárea repetida electiva, en particular, el aumento del síndrome de distrés respiratorio, el síndrome de taquipnea del recién nacido, la hipertensión pulmonar persistente y, la necesidad de suplemento  de oxígeno. Es común el desarrollo de morbilidad respiratoria como resultado de la falla de la depuración del líquido pulmonar fetal y puede ser un problema para los niños nacidos de cesárea repetida electiva que no estuvieron expuestos al trabajo de parto.

Los autores sostienen que es posible que la secreción de catecolaminas que se produce durante el trabajo de parto represente un papel importante en el clearance del líquido pulmonar fetal y el control glucémico luego del nacimiento. Mientras la percepción común es que alteraciones tales como la taquipnea del recién nacido son benignas y autolimitadas.

Varios estudios muestran que los recién nacidos con esa alteración pueden evolucionar hacia una insuficiencia respiratoria grave, generando la necesidad de oxigenación por membrana extracorpórea o la muerte. Las diferencias observadas entre el grupo destinado al parto por cesárea repetida electiva y el PVPC tienen mayor importancia cuando se interpreta que el grupo destinado al PVPC incluye a neonatos nacidos después de un PVPC fallido y que requirieron más y mayores medidas de reanimación por distrés fetal, caracterizado por la alteración de los ruidos cardíacos fetales y la tinción del líquido amniótico con meconio. Por otra parte, los neonatos nacidos luego de un PVPC exitoso un índice de admisión inferior en la unidad de terapia intensiva, una estancia hospitalaria más corta y una incidencia de necesidad de soporte respiratorio menor.

Ahondar en el estudio de la capacidad para seleccionar las mujeres con mayor potencial de éxito de un trabajo de parto permitirá a la mujer y a su recién nacido de disfrutar de los mejores resultados posibles evitando resultados indeseables. Un nomograma publicado recientemente para la predicción de PVPC exitoso incluye a factores maternos como la edad, el índice de masa corporal, la raza y los partos vaginales y PVPC previos, y la indicación recurrente de parto por cesárea. Él análisis multivariado realizado en este estudio indica que los factores de riesgo durante el parto, incluyendo la corioamnionitis y la inducción del trabajo de parto se asocian con falla del PVPC, y que la mayor edad materna y la menor paridad también son predictores de falla del PVPC. Los resultados con respecto al costo diferencial del parto y la internación en la unidad de terapia intensiva entre los cuatro grupos en estudio tienden a avalar la noción de mejoramiento de la selección de las mujeres con mayor probabilidad de un trabajo de parto exitoso. En realidad, el costo total del nacimiento (incluyendo los costos para la madre y la internación en terapia intensiva para el neonato) para los recién nacidos de un PVPC fueron los más bajos de los 4 grupos. Aunque este estudio se suma a la escasa información actual acerca de los costos del parto por cesárea repetida electiva comparado con el trabajo de parto, los autores no pudieron hacer el seguimiento posparto de las madres para calcular los costos adicionales derivados de las complicaciones posquirúrgicas.

Bases da datos multicéntricas más grandes permitirían una mejor estimación de la incidencia de resultados más raros maternos y neonatales y sus efectos sobre los costos. Los autores aclaran que no tienen datos que les permitan estimar otros costos aparte de los que surgen de la atención hospitalaria. Por ejemplo, no se pudieron calcular los costos generados a la madre y la familia como los generados por estacionamientos y comidas, o los costos sociales como la pérdida de la productividad, lo cual podría ser diferente según el tipo de tratamiento. Es obvio que las tasas de morbilidad respiratoria fueron menores luego del comienzo del trabajo de parto con cuando fue aumentando la edad gestacional. Varios estudios destacaron que la incidencia de distrés respiratorio es significativamente superior en aquellos recién nacidos menores de 39 semanas de gestación.

Por lo tanto, es importante establecer la edad gestacional antes de indicar la cesárea repetida electiva. “Nuestros hallazgos,” dicen los autores, ““indican el cumplimiento estricto de las recomendaciones del American College of Obstetrics and Gynecology de no realizar dicha cesárea en los embarazos menores de 39 semanas de gestación. Es interesante destacar que aunque las tasas generales de amniocentesis fueron bajas, el mayor número de  amniocentesis para determinar la madurez pulmonar fetal fueron realizadas en aquellos neonatos del grupo de parto por cesárea repetida electiva, sin trabajo de parto. Sin embargo, estos neonatos continuaron teniendo tasas elevadas de morbilidad respiratoria y de internación en terapia intensiva, indicando que la deficiencia de surfactante no sería la única causa de distrés respiratorio como se observó  luego del parto por cesárea electiva. Por otra parte,  aunque  se piensa que la madurez pulmonar fetal depende de la maduración fisiológica, estudios recientes han solicitado un cambio en la de los recién nacidos de 37 semanas y más, como “recién nacidos a término" y de los recién nacidos entre las semanas 37 0/7 y 38 6/7 “a término precoz” con el fin de identificar su inmadurez en relación con los recién nacidos en 39 semanas o más.

En este estudio con se consideraron las mujeres que no habían sido sometidas a una cesárea primaria. Dado el aumento creciente de las tasas de parto por cesárea primaria y del descenso concomitante de los PVPC, a, los autores aconsejan considerar los riesgos sobre los  partos posteriores y los recién nacidos en toda mujer con antecedente de cesárea primaria. En realidad, esto favorecería una mayor selectividad de las mujeres con indicación de parto por cesárea primaria, y ciertamente una mayor necesidad de consejo prenatal antes de indicar una cesárea electiva primaria.

Como los investigadores siguen buscando los modos de hacer cesáreas seguras, se consideró explorar otros modos para reducir las tasas generales de cesárea teniendo en cuenta muy especialmente a la persona que será su paciente, ya sea la madre o el neonato.

Conclusiones

La comparación con el parto vaginal luego de cesárea dio como resultado que los recién nacidos luego de un parto por cesárea repetida electiva tienen tasas significativamente superiores de morbilidad respiratoria y de internación en la unidad de terapia intensiva y más días de internación hospitalaria.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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