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Trastornos de conducta y rendimiento cognitivo a los 5 años de edad en niños pretérmino
Escrito por Dres. Malika Delobel-Ayoub, Catherine Arnaud, Mélanie White-Koning, Charlotte Casper, Véronique Pi   
10.11.2009

Los autores estudiaron los trastornos de conducta a los 5 años de edad de una cohorte basada en una gran población de niños prematuros (< 33 semanas de edad gestacional) nacidos en 1997 y sin complicaciones mayores.

Los avances en el cuidado perinatal han permitido un incremento en las tasas de supervivencia de niños prematuros, pero también han aumentado el riesgo de secuelas a largo plazo, como  pobre desarrollo neurológico y alteraciones conductuales o emocionales.

Los niños muy prematuros presentan riesgo de déficit de atención/hiperactividad, disturbios emocionales y pobre competencia social, aunque los resultados para estos desórdenes son poco consistentes. Un deterioro cognitivo y pobres logros educacionales han sido reportados consistentemente en estos niños, y se halló asociación entre trastornos de conducta y bajo rendimiento intelectual cualquiera sea la edad al momento de la evaluación.

 

El desarrollo cognitivo debe ser tenido en cuenta cuando se estudian los desórdenes de conducta en niños muy prematuros. Asociaciones entre trastornos conductuales y factores ambientales, como características sociales familiares, actitudes de los padres y condiciones crónicas del niño, han sido también reportadas, pero sin considerar el desarrollo cognitivo.

Los autores estudiaron los trastornos de conducta a los 5 años de edad de una cohorte basada en una gran población de niños prematuros (< 33 semanas de edad gestacional) nacidos en 1997 y sin complicaciones mayores. El objetivo fue comparar la frecuencia de los trastornos de conducta en estos niños prematuros y en niños de término y evaluar la posibilidad de que estas diferencias pudieran ser explicadas por diferencias en el nivel cognitivo y en la situación médica o social del niño. Los autores hipotetizaron que las diferencias entre grupos y la asociación de factores ambientales con trastornos de conducta persistirían luego de controlar el rendimiento cognitivo.

 

Métodos

 

Participantes

 

El EPIPAGE (Etude Epidémiologique sur les Petits Ages Gestationnels) es un estudio de cohorte con seguimiento de niños desde el nacimiento hasta los 5 años de edad. Incluyó a todos los recién nacidos con < 33 semanas de edad gestacional (EG) y a un grupo control de niños nacidos de 39 a 40 semanas de EG en 1997 en 9 regiones francesas. Se ofreció el seguimiento al momento del alta hospitalaria para todos los lactantes, excepto en 2 regiones donde se sugirió aleatoriamente para sólo 1 de 2 de estos neonatos prematuros.

 

El seguimiento fue aceptado por los padres de 2276 (96%) de 2382 niños pretérmino y 557 (84%) de 666 niños de término, y consistió en cuestionarios anuales para ser completados por los mismos. A los 5 años de edad, a todos los niños se les realizó exámenes médicos y psicológicos. Los padres también completaron un cuestionario incluyendo una evaluación sobre el comportamiento del niño. Entre el alta hospitalaria y los 5 años de edad, fallecieron 25 prematuros y 2 niños de término. El cuestionario fue completado por los padres de 1690 (75%) prematuros y 391 (70%) niños de término. Se excluyeron los nacimientos múltiples (512 prematuros y 6 de término) por las posibles diferencias en la evaluación parental de estos niños, aquellos con deterioro sensitivo severo (ceguera o sordera) o con importante déficit neuromotor (63 prematuros y 3 de término). Además, 13 prematuros y 7 niños de término fueron excluidos porque tener ≥ 6 años de edad al momento de la evaluación. La muestra final consistió en 1102 niños prematuros (< 33 semanas de EG) y 375 de término.

 

Instrumentos y medidas

 

La edad gestacional se expresó en semanas completas de amenorrea. Durante el período neonatal, se realizó ecografía cerebral en el 98% de los niños prematuros que se clasificó como: (1) lesiones mayores: leucomalacia periventricular o hemorragia del parénquima periventricular; (2) lesiones moderadas: hemorragia intraventricular con dilatación ventricular, o dilatación ventricular aislada, o ecodensidad perdurable > 14 días; (3) lesiones menores: hemorragia intraventricular sin dilatación ventricular, hemorragia de la capa de matriz germinal; y (4) ninguna anormalidad.

 

En la evaluación se consideró el tabaquismo materno durante el embarazo. Las características  familiares se analizaron a los 5 años de edad; se determinó la clase social familiar según el nivel más alto de ocupación de los padres o de la madre si vivía sola.

 

Una versión francesa del “Cuestionario sobre Fortalezas y Debilidades” (CFD) fue completado por  madres (72%), ambos padres (22%), padre solamente (4%) u otro cuidador (2%). El CFD se diseñó para niños de 4 a 16 años de edad. Contiene 4 escalas que evalúan síntomas psiquiátricos (hiperactividad/inatención, conducta, problemas emocionales y de pares) y una escala que refleja conductas prosociales. Los puntajes para las escalas de los 4 síntomas se sumaron  para proveer un score de “dificultades totales” que se extendió de 0 a 40, con scores más altos indicando una salud mental más pobre. Los puntos de corte se definieron en base al percentilo 10 de los scores observados en el grupo control (hiperactividad ≥ 7, problemas de conducta ≥ 5, síntomas emocionales ≥ 5, problemas con sus pares ≥ 4, conductas prosociales ≤ 6, y dificultades totales ≥ 16). El score de dificultades totales estuvo disponible para 1095 pretérminos < 33 semanas de EG y 371 niños de término. Los trastornos de conducta en esta cohorte habían sido también evaluados a la edad de 3 años con una versión adaptada del CFD.

 

El desarrollo cognitivo fue evaluado mediante la  versión francesa del Kaufman Assessment Battery for Children (K-ABC) administrado por psicólogos entrenados. Se utilizó una escala de composición del proceso mental (ECPM), considerado equivalente del coeficiente intelectual (CI), para clasificar el desarrollo cognitivo en 3 categorías: > 85, entre 70 y 85, y < 70.

 

Los tratamientos y las hospitalizaciones de los niños desde el nacimiento fueron obtenidos de las historias clínicas. Los niños fueron examinados clínicamente para detectar patología neurológica o retraso del desarrollo. Los padres completaron 3 preguntas referentes a la salud de su hijo (excelente, buena, o pobre), su desarrollo (precoz, normal, o retrasado), y la presencia de trastornos del lenguaje.

 

Las madres completaron un cuestionario acerca de su bienestar físico y mental durante el mes previo: como se sentían física y mentalmente (muy bien, bastante bien, bastante mal o muy mal), si se sentían cansadas (todo el tiempo, algunas veces o nunca) y si tomaban tranquilizantes, somníferos o antidepresivos.

 

Resultados

 

Los niños prematuros < 33 semanas de EG fueron más tendientes a presentar scores altos en  dificultades totales, hiperactividad, síntomas emocionales, y problemas de dominio con los pares, con una prevalencia aproximadamente del doble que el grupo control.

En este grupo de prematuros, se halló una fuerte asociación entre trastornos de conducta y desarrollo cognitivo. Las medias de la ECPM fueron significativamente menores en niños con un score alto para todas las escalas del CFD. En total, 34% de los niños con un puntaje de ECPM < 70 tuvieron un score de dificultades totales alto en comparación con el 16% de aquellos con desarrollo cognitivo normal.

 

En el análisis multivariado, un score ECPM < 85, la menor edad materna al nacimiento del niño, el retraso en el desarrollo evaluado por los padres, la internación desde el nacimiento, y el pobre bienestar mental materno en el mes anterior se asociaron significativamente con un score de dificultades totales alto.

Se realizó análisis multivariado para comparar el riesgo de tener un score de dificultades totales alto en las cohortes de niños pretérmino (< 33 semanas de EG) y de término. El riesgo excesivo disminuyó ligeramente luego de considerar el desarrollo cognitivo y otros factores, aunque continuaron siendo estadísticamente significativos. Cuando se consideró el tabaquismo materno durante el embarazo los resultados permanecieron sin cambios.

 

Las evaluaciones tanto a los 3 como a los 5 años de edad estuvieron disponibles en 977 niños pretérmino < 33 semanas de EG. De 179 con score de dificultades totales alto a los 3 años de edad, 83 (46.3%) mantenían un score alto a los 5 años de edad. De los 205 niños que tenían score alto a los 5 años de edad, 83 (41%) ya tenían un score alto a los 3 años de edad. Los niños con trastornos de conducta persistentes tendieron a presentar más frecuentemente lesiones cerebrales en la ecografía neonatal que los niños que no fueron identificados hasta los 5 años de edad (40.7% vs. 29.3%), aunque su desarrollo cognitivo no difirió significativamente.

 

Discusión

 

En este estudio, los padres de niños muy prematuros (< 33 semanas de EG) reportaron  significativamente más trastornos de conducta en sus hijos de 5 años que los padres de niños de término. Los trastornos de conducta se asociaron fuertemente con un pobre rendimiento cognitivo del niño y con factores ambientales. Los niños muy prematuros continuaban con un riesgo más alto de trastornos de conducta luego de controlar estos factores.

 

Las fuerzas de este estudio fueron el reclutamiento basado en la edad gestacional de una gran población y la presencia de un grupo control de características similares.
 
Algunos padres se negaron a participar o se perdieron en el seguimiento. En ambos grupos de niños, los no respondedores fueron generalmente de bajo nivel social. Esto pudo haber llevado a una subestimación de las tasas de trastornos de conducta y de rendimiento cognitivo.

 

El CFD es un cuestionario bien validado diseñado para la evaluación de los trastornos de conducta en niños de la población general. Los scores CFD completados por los padres predijeron correctamente la probabilidad de que los niños independientemente sean diagnosticados como portadores de desórdenes psiquiátricos. Además, la inclusión de puntos positivos y la brevedad de su llenado lo hacen más aceptable para los padres. Una de las limitaciones posibles podría ser que la apreciación de los padres puede verse influenciada por su bienestar mental. La ausencia de diferencias significativas entre las respuestas de mujeres del grupo de prematuros y el control referentes a su bienestar físico o mental sugiere que este sesgo fue evitado.

 

Los autores hallaron que, en comparación con los niños de término, los niños prematuros < 33 semanas de EG tenían una prevalencia 2 veces mayor para déficit de atención/hiperactividad, problemas emocionales, y conflictos con sus pares, pero no para trastornos de conducta. Cualquiera fuera la edad de la evaluación, los estudios de niños muy prematuros o con muy bajo  peso de nacimiento reportaron tasas crecientes de problemas de déficit de atención/hiperactividad, y en algunos estudios éste es el único desorden del comportamiento asociado.

Los problemas emocionales también están descriptos frecuentemente entre estos niños. Para los trastornos de conducta, los resultados son menos consistentes, y solamente algunos estudios encontraron un riesgo aumentado entre niños muy prematuros (< 33 semanas de EG) o muy bajo peso de nacimiento.

 

Los trastornos de conducta a los 3 años de edad y su evolución entre los 3 y 5 años de edad han sido raramente reportados. Los autores hallaron que el 41% de los niños muy prematuros que tenían un alto score de dificultades totales a los 5 años la edad ya tenían un valor alto a los 3 años de edad, y que el 46% de aquellos con un score de dificultades totales alto a los 3 años de edad lo mantenían a los 5 años. Estos resultados son consistentes con los de un estudio prospectivo que encontró una estabilidad del 50% en los trastornos de conducta entre los 3 y 5 años de edad.

 

Los niños prematuros (< 33 semanas de EG) o de muy bajo peso de nacimiento suelen tener  coeficiente intelectual más bajo y mayor deterioro cognitivo que los niños de término. Loa autores hallaron que el pobre rendimiento cognitivo en niños prematuros estaba fuertemente relacionado con trastornos de conducta, resultado consistente con estudios previos. Por otra parte, observaron que el riesgo creciente para trastornos de conducta persistió incluso luego de controlar el desarrollo cognitivo. Pocos estudios apuntaron a determinar si las diferencias en las tasas de trastornos de conducta entre niños con muy bajo peso de nacimiento o muy prematuros y los niños de término podrían ser explicadas por el nivel cognitivo. En una cohorte de 194 niños prematuros extremos evaluados a los 5 años de edad, se halló un bajo índice de coeficiente intelectual asociado con hiperactividad y habilidades sociales pobres; se mantuvo el riesgo creciente de déficit de atención/hiperactividad al controlar la habilidad intelectual.

 

Conforme con los resultados de los autores, Indredavik y col. hallaron que los adolescentes con muy bajo peso al nacer presentaban un riesgo aumentado de déficit de atención/hiperactividad y trastorno de ansiedad en comparación con controles de término, incluso cuando se excluyeron los adolescentes con bajo coeficiente intelectual. Saigal y col. observaron que los padres de adolescentes con peso de nacimiento extremadamente bajo reportaron scores más altos para el desorden de déficit de atención/hiperactividad y depresión que los padres de niños de término incluso después de controlar otros factores de riesgo.

 

No se halló ninguna asociación entre las lesiones cerebrales en la ecografía neonatal y el score de dificultades totales a los 5 años. Algunos estudios hallaron asociación entre lesiones cerebrales y déficit neurológico y cognitivo, pero pocos se han centrado específicamente en la relación entre  daño cerebral y conducta. Consistente con los resultados de los autores, en dos estudios no encontraron asociaciones entre trastornos de conducta y las anormalidades cerebrales neonatales. Sin embargo, un estudio reportó una asociación entre lesiones sugestivas de la sustancia blanca en la ecografía neonatal y desordenes psiquiátricos (especialmente déficit de atención/hiperactividad y trastornos de ansiedad) en niños con bajo peso de nacimiento a los 6 años de edad. Otros estudios han demostrado que los problemas de conducta estaban relacionados con anormalidades detectadas por resonancia magnética en adolescentes. Se reconoce actualmente que, además de la lesión de la sustancia blanca y especialmente la leucomalacia periventricular, la inmadurez es también responsable de una reducción de la sustancia gris cortical cerebral, estructuras nucleares profundas, y cuerpo calloso. Estas lesiones cerebrales que podrían estar asociadas con los trastornos de conducta no se detectan fácilmente con ecografía, siendo mejor evaluadas con resonancia magnética. Los resultados de los autores pudieron haber sido diferentes si las lesiones cerebrales se hubieran estudiado con este método.

No se halló ninguna relación significativa entre los trastornos de conducta y el grado de  inmadurez, a diferencia de otros estudios.

 

Se observó que los trastornos de conducta estaban asociados con un retraso en el desarrollo del niño según lo descripto por los padres. Las hospitalizaciones desde el nacimiento también se relacionaron con los trastornos de conducta a los 5 años de edad, un resultado poco sorprendente porque las enfermedades infantiles y las condiciones físicas crónicas han sido identificadas como factores de riesgo significativos para los mismos en niños con muy bajo peso de nacimiento y en la población general. La menor edad materna al momento del nacimiento se asoció con un riesgo creciente para los trastornos de conducta, hallazgo reportado previamente en niños con bajo peso de nacimiento y en la población general.

 

A pesar de un gran número de datos faltantes, lo que requiere prudencia en la interpretación, el tabaquismo durante el embarazo se asoció con un riesgo creciente de trastornos de conducta, independientemente de otros factores de riesgo. La persistencia de esta asociación después del control de los factores sociales y del bienestar materno sugiere un efecto independiente del tabaquismo durante el embarazo. Se demostró una asociación independiente similar en niños con muy bajo peso de nacimiento.

En el grupo de niños prematuros existe una fuerte asociación entre el pobre bienestar mental materno y los trastornos de conducta en el niño. Un estudio en niños de muy bajo peso de nacimiento a los 3 años de edad encontró resultados similares: no hubo diferencias en la incidencia clínica de los síntomas de alteración psicopatológica entre madres de niños con muy bajo peso de nacimiento y aquellas con niños con peso normal, pero se halló una relación significativa entre la severidad de la depresión materna y los resultados sobre el estado mental del niño en el grupo de bajo peso de nacimiento. Un estudio en adolescentes con peso extremo de nacimiento encontró que el estado de ánimo materno estaba asociado significativamente con trastornos de conducta, incluso después de controlar el sexo, cociente de desarrollo, y factores socioeconómicos.

 

Estos resultados subrayan los orígenes multifactoriales de los trastornos de conducta y tienen varias implicaciones para la práctica clínica. Para disminuir la incidencia de tales problemas, los clínicos deberían centrar su atención en el bienestar materno y en su manejo desde la internación del neonato.

 

El disturbio en la interacción padres-hijo durante el período neonatal, que no se evaluó en este estudio, podría haber puesto a estos niños muy prematuros en un riesgo más alto para trastornos de conducta. Programas de cuidado del desarrollo han sido considerados favorables para mejorar la interacción madre-hijo y el funcionamiento conductual. Tales programas no estaban disponibles en Francia en 1997, pero actualmente están siendo cada vez más utilizados y pueden ayudar a mejorar los resultados en el comportamiento de niños muy prematuros.

 

Conclusiones

 

La detección temprana de los trastornos de conducta en niños muy prematuros debería ser encarada tan pronto como sea posible para poder tratar estas dificultades de la manera más apropiada, especialmente por haberse demostrado que los adolescentes con antecedentes de prematurez o muy bajo peso de nacimiento presentan un riesgo aumentado de déficit de atención/hiperactividad, depresión, y trastornos de ansiedad. Los autores hallaron que incluso los niños con menor inmadurez tenían un riesgo aumentado de trastornos de conducta. Por otra parte, aunque estos problemas se relacionaron fuertemente con un deterioro cognitivo, en los niños muy prematuros persistieron incluso luego de controlar el desarrollo intelectual. Estos resultados deben incentivar la investigación temprana de estos problemas de conducta en niños muy prematuros, incluyendo a los de mayor edad gestacional y aquellos con un desarrollo cognitivo normal.

 

Comentario: En los niños con antecedentes de prematurez, la presencia de lesiones cerebrales en el periodo neonatal y las condiciones físicas crónicas subyacentes pueden alterar significativamente el desarrollo cognitivo y favorecer la aparición de trastornos de conducta. Sin embargo, es importante considerar que los problemas de conducta que pueden presentar estos niños a edades tempranas pueden estar asociados también con factores familiares y ambientales que pueden influir negativamente en el niño. Entre los profesionales de la salud debe fomentarse la detección temprana de estos trastornos para su tratamiento adecuado, y para mejorar la relación padres-hijo como base para una mejor evolución clínica.

 

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

 

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