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Fracturas por abuso infantil
Escrito por Dres. Hosanna Au y Kathy Boutis   
19.04.2010

Aunque hijo de Las Fracturas sin Hallazgo Frecuente en Niños abusados fisicamente, Los Médicos pueden dora Dificultades párr Las diferenciar Con Abuso de Aquellas traumatismos accidentales causadas Por relacionadas; embargo de pecado, Distinción ESTA es crucial debido un su Impacto Sobre Las Consecuencias en El Niño. MIENTRAS Que Las lesiones conllevan Accidentales Sólo SUS Riesgos inherentes, las Injurias repetidas ocurren en El 35% de los Casos de Abuso, y 5% a 10% de los Pacientes morirán si no "intervención del heno.

A Pesar de los Riesgos Asociados tumbas Con El Reconocimiento tardío de Fracturas Por Abuso, la Evaluación del Paciente Para este Diagnóstico es un menudo subóptima. Un estudio hallo Que de Menores 100 Niños de 3 Años Que consultaron en departamentos de Emergencias (DE) Con Fracturas de Huesos Largos, tenian Indicadores sugestivos de Abuso 31, Sólo Pero 1 fue referido un Servicios de Protección Infantil párr Evaluación Adicional. Banaskiewitz y col. Que demostraron en lactantes Menores de 1 año, la posibilidad de Abuso FUE subestimada Por los Médicos del DE en aproximadamente El 28% DE CASOS los, en Con El Diagnóstico retrospectivo de las Naciones Unidas Comparación Equipo Pediátrico de Protección Infantil. Ademas, Una Investigación conducida en de las Naciones Unidas demostró Pediátrico Que El 42% de las Historias Clínicas revisadas no tenian la Documentación adecuada párr explicar la causa de las Fracturas, y Por lo Tanto, lesiones infligidas Las descartadas no adecuadamente Esteban.

This Evidencia sugiere Que Las Fracturas Por Abuso estan probablemente en Riesgo de servicios no detectadas o de dora Reconocimiento tardío; embargo de pecado, la Frecuencia Que Con ESTO ocurre Sigue siendo desconocida. El Objetivo Primario de Este Estudio FUE determinar la proporción de Fracturas relacionadas Con Abuso infantil Que Pasaron desapercibidas en Controles Médicos anterior;. Los Factores clínicos Que pueden Haber contribuido Con la DeMora En El Diagnóstico Also examinados http://www.scielo.cl/scielo.php?scri.

Métodos

Población de Pacientes
 
Se incluyeron Niños Menores de 3 Años Por Abuso Con Fracturas ocurridas Entre enero de 1993 a Diciembre de 2007, y Derivados al Equipo multidisciplinario de Abuso Infantil Sospecha de Negligencia y (SAIN) del Hospital de Niños Enfermos párrafo (HNE) de Toronto, Canadá. El SAIN ESTÁ conformado Por pediatras Especializados, Psicólogos, Trabajadores Sociales, Profesionales y de enfermería. Los miembros del hijo SAIN Los Unicos Especialistas en Abuso infantil en la zona de El de Gran Toronto, y en la PARTICIPAN Evaluación de la Mayoría de los Casos de Sospecha de Abuso en la ESA zona. La Evaluación del Equipo resulta EN UNA Clasificación de Fracturas ESTAS Como abusivas, indeterminadas, o Accidentales. La Muestra de Estudio incluyó Sólo Los Casos Para Los Cuales La Primera visita Médica FUE Principalmente Por Una Fractura aislada. Los Casos fueron excluídos Cuando La Presentación Clínica del Niño era predominantemente coherente Con Algún Otro Tipo de trauma, Cuando Los Registros Médicos Eran inaccesibles, ante la Presencia de Fracturas astilladas de metafisarios Bordes (Por lo general asintomáticas), o Por causa indeterminada o accidental de los La Fractura.

Definiciones

Las Fracturas Menos fueron consideradas abusivas Como sí de Cuando hallo al 1 de los Siguientes Criterios: (1) Confesión de lesión intencional Por alguno de los cuidadores Adultos, (2) historia incompatibles / inadecuada de los cuidadores primarios, (3) DeMora inapropiada en la búsqueda de Atención Médica, (4) Asociadas explicaciones insuficientemente Las lesiones Con, (5) en Ausencia de Enfermedad Ósea, Presencia de Fracturas infrecuentes párr lesiones Accidentales Comunes y abusivas en lesiones (ej.: Fracturas metafisarias de extremidades, Fracturas de Costillas posteriores no Por causadas trauma del Nacimiento) y (6) Por denuncia de la ONU testigo de Abusos de Los.

UN CASO FUE COMO considerado "reconocido" Cuando sí realizó la derivación Autoridades locales uno de Protección Infantil La Primera Vez Que El Niño FUE evaluado Por Médico de las Naciones Unidas Con la Fractura (s) Índice (s). En Contraste, sí consideró caso "Perdido" Cuando El Niño Tenia Por lo Menos 1 consulta Médica Por la Fractura (s) Índice (s) previa una visita en la La Que sí confirmó El Abuso. En Todos Los Casos Perdidos, Los Signos y compatibles campaña Síntomas y Fractura con / o El Diagnóstico radiológico Presentes estuvieron en la visita inicial, Pero No Se planteó la posibilidad de Abuso. A Partir de entonces, ≥ 1 de los Siguientes ocurrieron casos: (1) El Niño presento Mejoría clínica, repetitivo Pero trauma Experimento Y El Equipo SAIN hallo La Fractura abusiva previa, (2) Reconocimiento de Signos de Alarma y derivación al Equipo SAIN DURANTE Una Rutina de Seguimiento de la Fractura Índice Que Llevo al Reconocimiento de los Abusos, (3) Los continuos en campaña Síntomas El Niño llevaron una Repetir Las visitas no programadas ya la derivación al Equipo SAIN Con Reconocimiento de la Fractura Índice Como Abuso Con relacionada; ( 4) Las radiografías de la Fractura Índice inicialmente interpretadas Como Normales Por El Médico clínico patológicas fueron encontradas Por Un Radiólogo, Lo Que el control de la ONU requirió nuevo Cuando La Sospecha de Abuso sí planteó, (5) con el autor confeso Más Tarde El Hecho o sin testigo SE acercó un denunciarlo; y / o (6) sí sospechó Abuso y hermano de las Naciones Unidas en la revisión de las Fracturas del Paciente determinó Como causa de El Abuso. La Determinación de Casos perdidos vs reconocidos FUE Realizado independientemente del Conocimiento de predictores potenciales. Debido uno Que Los Ingresos Específicos de las Familias no disponibles Esteban, sí estimaron en base de una mediana la Renta de las Familias de las Naciones Unidas Determinado Código postal. En una base de la mediana de Ingreso familiar en Ontario en 2006 de El $ 60455, El Ingreso Medio FUE entonces Clasificado Como bajo (<$ 45,341.25), medio ($ 45,341.25 - $ 90,682.50), o alto (> $ 90,682.50). La Clasificación de los Ingresos FUE UTILIZADA COMO Medida sustituta del Nivel socioeconómico.

Los Factores Sociales negativos en sí definieron à partir de cualquier Primario Que el cuidador presentara ≥ 1 de los Siguientes Parámetros: padres solteros jóvenes (Menores de 20 Años conviviencia y el pecado en pareja al Momento de la Evaluación del Niño); Contacto Previo del Niño Con Los Servicios de Protección, historia familiar de encarcelamiento o delictiva, Problemas de Abuso de sustancias, la convivencia en grupos (ej.: vivienda Comunitaria) o Violencia Doméstica. Se definió Como Estudio óseo Positivo ante El Hallazgo de Fracturas adicionales distintas de la Fractura (s) Índice (s). En las Naciones Unidas Consultorio de Atención Primaria, Los Niños evaluados hijo Por Un Médico de Familia o pediatra. En general, en Los ED Que atienden una TODAS Las edades, el hijo de los Niños Vistos pediatras por.

Selección de Casos, Recolección de datos y revisión

Una Vez Que El Equipo SAIN Caso REVISA la ONU, la información es ingresada de Referencia en Una Base de Datos. base en Esta sí buscaron Pacientes elegibles, y sí recolectó información Específica de los Casos identificados à partir de las Historias Clínicas originales. La información recopilada Por FUE 2 Asistentes de Investigación entrenados en Métodos de Extracción de Datos, e incluyó Datos Demográficos Relevantes del Paciente y familia su, historia social, historia real de Enfermedad, Detalles de la lesión del Niño, Curso Datos clínico posterior y de las Visitas Médicas Previas relacionadas Con la Fractura Índice. Para Los Casos perdidos, Hasta Los Datos DESDE Médico El control de la visita inicial en la Que Se diagnostico Abuso fueron revisados sin Médico del SAIN, ciego Por dictamen al final del Equipo y al Propósito del Estudio, párr determinar la Presencia de Indicadores de Abuso Que Haber conducido un deberian Una derivación del Niño al Equipo de Protección en la ESA visita.

Tres miembros del Expertos seleccionaron SAIN, a priori, Una Lista de predictores potenciales Que Eran los independientes del Resultado del Diagnóstico de Abuso Perdido, y modificada posteriormente Que FUE EN Datos Conformidad Con Los Disponibles. Por Ejemplo, aunque la raza ha Sido fuertemente Asociada Con una derivación Equipos de Protección infantil, this información no es recolectada en la revisión del SAIN. La Lista final de Estós predictores independientes se incluyó Los Siguientes Datos: Paciente del EDAD, sexo, ambiente del DE Pediátrico En El Que Se realizó la visita inicial Médica, Buscadores relatado la lesión párrafo, Fractura de extremidades, padres separados y Bajo Nivel socioeconómico. ALGUNAS de las variables utilizadas de forma Las rutinaria en la Determinación de Casos de Abuso Como no pueden considerarse Indicadores Porque ningún hijo Independientes del resultados por.

Luego! De completar la Recolección de datos, la información de CADA Paciente FUE examinada la ONU Por Médico Pediatra del DE en Colaboración Con Los 2 Asistentes de Investigación. Los Datos faltantes sí imputaron MEDIANTE la Inserción de los Valores de mediana (categóricos) o los medios de comunicación (datos continuos) de los grupos de Datos respectivos casilleros en blanco en.

Análisis

El Tamaño de la Muestra en sí calculo MEDIANTE El Método de Hsieh, y sí utilizaron Los Siguientes Parámetros: α = 0,05, y β = 0,20, proporción Estimada de Fracturas Por Abuso perdidas del 20%, y sin razón de posibilidades (OR) de 2 de Casos de Abuso Correspondiente perdidos sin un aumento de Desvio estándar de 1 (DS) del Valor Medio de la covariable. En Este Estudio covariables múltiplos de heno, y Una Cierta posibilidad de Correlación Entre desconocida Las seguían incontinentes. Por lo Tanto, sí Estimo sin valor conservador de p = 0,5, y El tamaño muestral total Mínimo ajustado FUE Por lo Tanto, de 182.

Se utilizó Análisis univariado párr evaluar Si Una variable en particular, sí Con asociaba la variable de resultados por De interés (caso de Fractura Perdido Por Abuso). Para esta última, sí utilizó la prueba x2 Pearson Para Los Valores categóricos yt prueba de Estudiantes Independiente variables Continuas párr. Las variables independientes se p ≤ 0,20 Con Interacción y cualquier Con Relevante y Los Términos confusores sí ingresaron en las Naciones Unidas Modelo de regresión logística multivariado utilizando El Método de Selección Que Se describen un Continuación.

Se introdujeron En El Modelo aproximadamente 14 Casos variable Por perdidos, cumpliendo Los Criterios Mínimos de 10 Eventos Por variable Reducir al Mínimo el párrafo de El sobreajuste de Datos de Los. Se utilizaron Las Pruebas de Wald y de probabilidad de Relación párr Eliminar de forma iterativa Las variables no contributivas del Modelo. La Eficacia del bras del Modelo final uno de Los Datos Se evaluó MEDIANTE prueba de AE de Hosmer-Lemeshow. Se Trazo Una curva operativa párr comprobar la Capacidad de predicción del Modelo. Las probabilidades de las Naciones Unidas Caso de Ser Una variable Perdido párr fueron notificadas papá Con SUS respectivos intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados

Este incluyó un Estudio 258 Pacientes elegibles Con Fracturas Por Abuso. De Estós, 54 (20,9% [IC 95%: -26 15.8]) Por lo tenian Menos 1 Control Médico Previo En El Que El Abuso FUE omitido. De los 145 Niños Con abusiva Fractura de extremidad, de 41 años (28,3% [IC 95%: 20,8 -35,8]) fueron Casos "perdidos". DESDE la visita inicial Por la Fractura (s) Índice (s), la mediana de DeMora PARA EL Diagnóstico de Abuso FUE de 8 días (mínimo: 1, Máximo: 160), y la mediana de visitas Médicas de 1 (mínimo: 1 , máximo: 3). De los Niños Que asistieron Nuevamente un control luego! De Que la causa de la Fractura sí perdiera, 9 (16,7%) presentaron lesiones Nuevas Por Abuso. En 7 de Estós Casos existió Una Fractura Diferente, 1 Niño tuvo lesiones severas Abdominales, traumatismo cefálico y Otro Que resultó en graves Fallecimiento su.

La Interpretación incorrecta de los RESULTADOS de las radiografías dio Como resultados por 18 (33,3%) Casos perdidos, 7 de los Cuales fueron Fracturas de Cráneo. En 7 (13%), la serie de Imágenes FUE inicial incompleta y Las Fracturas relacionadas Con Abuso Por lo Tanto no vistas http://www.scielo.cl/scielo.php?scri. Este Subgrupo Regreso al DE Por Persistencia de los campaña Síntomas, sí Un estudio Por Imágenes Más Amplio Que Detecto La Fractura realizó, y sí derivó El caso al Equipo SAIN. Las Razones Por las Que Exactas Los restantes 29 perdieron Casos en sí ningún hijo certeras debido una la Falta de Datos Disponibles; embargo de pecado, Una Selección inadecuada o la aceptación de Mecanismos inverosímiles pueden Haber contribuido de una Falta la Estós Datos. La Documentación del SAIN Revelo Que Estós Niños tenian Factores de riesgo párr Abuso: 25 (86,2%) de 29 Eran no deambuladores, en 26 (90%) El relato de los Padres Sobre el mecanismo no explicaba Las lesiones; y 14 (48,3% ) Problemas Sociales tenian. Ademas, la revisión de los «registros de la visita inicial demostró Médica Que 13 (50%) de 26 tenian Documentación incompleta Sobre los acontecimientos Anteriores o de los Posibles Factores de riesgo Abuso Relacionados con.

El Análisis univariado demostró 3 variables Que sí asociaron significativamente Con Perdido sin Diagnóstico de Abuso: sexo masculino, visita inicial a DE N ° ONU Pediátrico, y Fractura de Una extremidad. En El Análisis de no se identificaron ni Puntos de Interacción variables confusoras ni estadísticamente significativas. En El Modelo resultante, La Prueba de Hosmer-Lemeshow no Rechazo la Hipótesis Nula de buen bras (p = 0 718), y la palabra capacidad predictiva del Modelo FUE buena (comarca del Bajo La Curva: 0.841). La Aplicación de Este Modelo predice Que Si Los 3 Factores estan Presentes ", entonces la Probabilidad De Que Una Fractura Por Abuso perdiera en sí es del 50%.

Se perdieron 16 Historias Clínicas y no estuvieron disponibles ¡Su revisión para, y si sí asumen Todos Que Eran Casos de Abuso reconocidos, entonces la proporción de Casos perdidos disminuiría Solo a 54 (19,1%) de 274. De las 139 visitas Iniciales Que Se produjeron Fuera del HNE, 3 de 45 de las Historias Clínicas de Casos perdidos y 15 de 94 de los Casos reconocidos En la primera visita Médica Esteban no Disponibles para una revisión detallada. En 2 (0,8%) de los 258 Casos, El Marco clínico inicial no Determinado servicios PUDO. En 16 (6,2%) Casos, no estuvo claro si sí Reporto Alguna lesión. En 40 casos (15,5%) la Situación de pareja de los cuidadores no estaba disponible. Por Ultimo, de no se ningun Registro Código postal es 49 (19%) de los casos. Se realizó Análisis de Sensibilidad Con el pecado y Los Datos imputados párr ESTAS variables faltantes y no Revelo Ninguna diferencia significativa.

Discusión

Este Estudio es El Primero en informar la Frecuencia del Reconocimiento tardío de Fracturas Por Abuso en Niños. El Diagnóstico de Una quinta instancia de parte de los Niños Con Fracturas Por Abuso sí Perdio en Las visitas Médicas Iniciales, comparables lo reportado un párrafo Otros Tipos de Abuso; embargo de pecado, Los Autores desconocen cuántos Casos de Abuso Fracturas Por no detectados Nunca hijo. Se hallo Also Que Los Niños de sexo masculino, aquellos evaluados en la ONU de Ámbito de Atención Primaria o sin Pediátrico no, y / o Con Una Fractura de extremidades parecen ESTAR alcalde en Riesgo de Que La etiología abusiva de la Fractura escapar de una la Detección del Médico en Una visita inicial.

En El aproximadamente 17% de los Casos de Abuso perdidos, Los Niños sufrieron lesiones repetidas y sostenidas Entre la visita inicial y final de El Diagnóstico de Abuso; previamente oral y col. Also hallaron Fracturas no diagnosticadas Que dierón un Lugar tumbas lesiones Por Abuso. Que El Estudio óseo total de sí Llevo un cabo DURANTE Las visitas posteriores dora PUEDE Impacto alcalde de la ONU en El Diagnóstico Correcto. Estudio en Este, dos tercios de los Pacientes tenian Fracturas curadas identificadas Por Radiografía, y ESTO es lo Que el alcalde reportado previamente. Ésto destaca la Importancia de las Naciones Unidas dora Bajo umbral de consideración párr realizar sin exámen óseo completo en Niños Que puedan ESTAR en Riesgo de Abuso, "antes" de Las Fracturas Como planteo Accidentales.
 
En Los Casos Perdidos 54, aproximadamente sin tercio de las Fracturas no fueron detectadas en Las radiografías Iniciales, siendo Canadá la ONU País Donde la Interpretación radiológica Inmediata no es Una Práctica rutinaria en los consultorios o El de pelo, y en El quelo Los pediatras Tienen Habilidades Limitadas PARA EL Reconocimiento de las Fracturas en Las radiografías. ESTO ES Cierto en particular, el párrafo de Las Fracturas de Cráneo, y la Identificación de Este Tipo de lesión, especialmente en Niños Pequeños muy, PUEDE Médico al Impulsar una evaluar Otros Factores de riesgo párr Malos Tratos. Este Estudio sugiere Que Los Médicos Deben planteo seriamente la consulta sin Radiólogo Con Cuando La Presencia DE UNA Fractura pueda Conducir un Sospecha de Abuso la.

En Este Estudio, Qué Más probable FUE El Diagnóstico de Abuso sí perdiera de Cuando El Niño era evaluado en las Naciones Unidas o de General de las Naciones Unidas en Ámbito de Atención Primaria. Estós apoyan RESULTADOS Los de col y Trokel., Lesión Que Encontro Bajas Tasas de Abuso en Pacientes Con Traumatica cerebral o Fractura de fémur evaluados en Hospitales Generales en Comparación Con pediátricos homólogos SUS. Ésto podria sugerir Que El Diagnóstico de Abuso PUEDE into oblivion en entornos La Estós. Los clínicos Que trabajan en áreas ESTAS CARECEN de Experiencia En El Reconocimiento de Fracturas relacionadas Con Abuso A Pesar de la Presencia de Indicadores de Riesgo. This Investigación apoya la necesidad de programas por MEJORA de Calidad de Atención en Hospitales Generales y Centros de Asistencia Primaria.
 
Los Niños Con Fracturas de extremidades causadas Por Abuso Also estuvieron el alcalde en Riesgo De Que SUS lesiones fueran atribuidas un Causas Accidentales. Aunque Este Tipo de hijo Fracturas óseas Las lesiones Más Frecuentes en Niños maltratados, la literatura radiológica Muestra Que ESTAS Also Tienen La Más especificidad baja párr la Detección de Abuso. Ninguna Fractura Por Sí Sola permite distinguir Entre o un trauma accidental no accidental, Pero la Probabilidad de Abuso de Cuando aumenta heno Una Fractura Que en Niño de las Naciones Unidas no deambula y de Cuando El Tipo de Fractura INCLUYE El fémur o húmero en El Niños Menores de 18 Meses. En Efecto, En Este Estudio, Estós Tipos de Fracturas en Niños no deambulantes fueron Frecuentes en Los Casos en Los Que Se Pasó Por El Alto Diagnóstico de Abuso. Ademas, Muchas de los Casos de Fracturas perdidas tenian Factores de riesgo Asociados PARA QUE no fueron adecuadamente evaluados en la visita inicial Médica Abuso; Por lo Tanto, la posibilidad de Abuso servicios debe cuidadosamente considerada en Niños Con Fracturas de extremidades, y Los excluirse Deben Factores de riesgo Asociados.

Fractura Una relacionada Con Abuso tuvo Casi el doble de probabilidades de no detectada servicios en varones Que en Niñas. Aunque El Motivo párr ESTO no es claro, Las lesiones ocurren en Conferencia General Más Frecuencia en Niños, Creando sin Sesgo al asumir Que La causa de la Fractura es accidental.

Este Estudio Tiene Limitaciones Que merecen consideración. Este FUE inherentes Un estudio retrospectivo Con Limitaciones SUS, cuentos Como Datos faltantes Que pueden Haber sesgado LOS RESULTADOS Las variables predictoras de. Aunque la Clasificación de los Casos Por los Autores sí baso en Las Normas Actuales disponibles ¡PARA EL Diagnóstico de Abuso, pudieron Haber Errores de comprobación. Los Niños Con Fracturas Por Abuso Que No fueron Derivados El Equipo SAIN lesiones Cuyas y sí consideraron Accidentales no fueron Incluidos En Este Estudio; embargo de pecado, mortajar Que Los Registros del DE estan incompletos una Menudo, Una Evaluación retrospectiva Por El Equipo de Protección Infantil de de Todos los Casos referidos no habria mortajar Lugar Solamente una Asignaciones de Causas especulativas Liga. Vistos Por Ultimo, aunque la Mayoría de los Casos de Abuso hijo Fracturas Por Por El Equipo SAIN, ALGUNOS de los Casos Menos Complejos no pueden Haber Sido evaluados. Ésto Lleva un potencial sin Sesgo de Referencia, y PUEDE resultar en Una sobreestimación de la proporción de Casos perdidos en la visita inicial Médica; embargo de pecado, El maltrato infantil es subreconocido, y existe posibilidad de Also Que Se Esté subestimando la proporción de la Casos perdidos.

Conclusiones

Los RESULTADOS proporción de los Autores sugieren Que Una considerable de Fracturas pediátricas relacionadas Con ignoradas Abuso hijo DURANTE la visita inicial Médica. Se aportan Las Siguientes Sugerencias Que podrian facilitar La El Diagnóstico de Fracturas de Abuso. Una revisión detallada del mecanismo y la Evaluación de Otros Factores de riesgo párr Abuso Deben servicios Incluidos en la Evaluación Inicial de las Naciones Unidas Fracturas Niño en contra. Los Niños Tienen la ONU no deambuladores Riesgo especialmente alto, y La Consulta, Con El Equipo de Protección Infantil en Estós Casos adecuada suele servicios. Los clínicos dora deberian de las Naciones Unidas Bajo umbral párr la Realización de las Naciones Unidas exámen óseo completo en Las Poblaciones vulnerables potencialmente, y es recomendable El exámen Por Un Radiólogo de cualquier imagen Sospechosa Que pueda orientar Hacia el Diagnóstico de Abuso. Por Ultimo, directivas convenientemente Dirigidas una Educación o guías Prácticas pueden lograr un Ayudar Mejores RESULTADOS en entornos La clínicos Que Son susceptibles un La Perdida del Diagnóstico de Fracturas Por Abuso.

Comentario: Las lesiones observadas Fracturas Hijo frecuentemente en Casos de Abuso Físico; Muchas Veces consideradas embargo Pecado pueden Servicios Accidentales y ambiente permitir of thisManera Que El Niño de las Naciones, Unidas SIGA violento expuesto sin familiares, tal Como se describe en Este Estudio. Para CADA Caso particular, en, es Importante El planteo ante Diagnóstico de Abuso de Las Naciones, Unidas Factores de Riesgo Con Niño Familiares o Sociales, ante Fracturas infrecuentes párr La edad del Paciente, o de de Cuando El relato de los padres es dudoso o no coinciden Físico CON EL exámen. Ademas, seria conveniente la consulta de las Naciones, Unidas Con Especialista en radiología PARA LA Interpretación de Estudios Por Imágenes de Los Ángeles, sin fin de arribar Una Preciso Diagnóstico de las Naciones, Unidas y Las Naciones, Unidas MEDIANTE Trabajo multidisciplinario Proteger al Niño de Nuevos Actos de Violencia .

♦ Traducción, Comentario y resumen: Dra.. Mercedes Manjarín

Pediatrics 2010; 125; 60-66

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