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Manejo del traumatismo de cráneo en niños
Escrito por INTRANET   
08.06.2013

El traumatismo craneoencefálico (TEC) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes pediátricos y causa aproximadamente el 80% de las muertes por traumatismos pediátricos. En los Estados Unidos, se realizan más de 400.000 consultas de urgencia por año en relación al TEC, que se traducen en más de 50.000 hospitalizaciones anuales. El costo estimado de la atención pediátrica por TEC supera el billón de dólares por año.

Habitualmente se utilizan dos modalidades para evaluar una lesión craneal significativa: la realización inmediata de una tomografía computada (TC) de cerebro y la observación. Ambas estrategias han demostrado resultados clínicos similares. Aunque no hay pruebas que sugieran que la incidencia o gravedad del traumatismo de cráneo cerrado esté en aumento, el uso de la TC para la evaluación del TEC en pediatría está aumentando rápidamente. En la actualidad, aproximadamente la mitad de los niños que acuden al departamento de emergencias por TEC son sometidos a una TC de cráneo. Los posibles factores que impulsan este incremento son la falta de camas de internación para observación, la preocupación por la responsabilidad y las preferencias de los médicos y las familias.

La evidencia reciente sugiere que la TC puede tener más morbilidad potencial tardía de lo que se reconoce.

Existe evidencia directa a partir de estudios epidemiológicos de que la dosis de radiación expuesta en los órganos durante la realización de una TC de cráneo resulta en un mayor riesgo de cáncer. El riesgo de muerte por cáncer atribuible a una TC craneal realizada a los 10 años de edad se estimó recientemente en 0,03%, y para una TC de cráneo realizada en el período neonatal, el riesgo se estimó en 0,08%. Además, los trabajadores sanitarios y los pacientes mostraron no ser conscientes de los riesgos de la radiación de los estudios radiológicos. En un conjunto de datos, más del 90% de los pacientes sometidos a TC no fueron informados sobre el riesgo potencial de radiación. 

Hasta la fecha, no existen datos publicados que describan cual es la preferencia de los padres para sus niños con traumatismo craneoencefálico. Si los padres han de participar plenamente en las decisiones de atención de salud con respecto a sus hijos, la información de las preferencias de los padres es importante. Esto es especialmente cierto en los casos en que múltiples opciones de manejo médico se apoyan en la evidencia publicada y cuando cada opción conlleva riesgos y beneficios diferentes.

Este estudio tuvo la intención de determinar cuál es la modalidad que prefieren las familias para sus hijos, si se les da la oportunidad de tomar una decisión informada: TC inmediata u observación. El objetivo fue determinar los factores que influyen en la preferencia. La hipótesis fue que los padres eran igualmente propensos a elegir TC inmediata u observación.

Métodos

Este estudio prospectivo utilizó una encuesta para recopilar datos de los padres acerca de su elección de evaluación para una lesión contundente en la cabeza: TC inmediata versus observación. El estudio fue aprobado por el consejo de revisión institucional hospitalario.


Reclutamiento
Fueron elegibles para la inscripción los padres de niños de 2 años de edad o mayores que acudieron al departamento de emergencias pediátricas urbano de los autores con una lesión en la cabeza como motivo de consulta principal entre el 1 de enero y el 30 de abril de 2009. 

Se excluyeron los padres de niños que requirieron intervención médica inmediata y aquellos que no eran competentes con el idioma Inglés.

Proceso
Después de la evaluación de triage, y antes de la evaluación médica, los asistentes de  investigación se acercaron a los padres y los invitaron a participar del estudio. A los que aceptaron participar y completaron el consentimiento informado se les entregó material educativo sobre los métodos, riesgos y beneficios tanto de la TC inmediata como de la observación. Se les pidió a los padres que completaran una encuesta sobre sus preferencias con respecto al método de evaluación de las lesiones craneales, los motivos de su preferencia, la lesión actual del niño, e información demográfica.

Tras la finalización de la encuesta, los pacientes fueron evaluados por el médico de urgencias, y el manejo fue acordado entre el médico tratante y los padres del niño. Los materiales educativos y la encuesta, escritas para nivel de sexto grado, se pusieron a prueba en una muestra de 10 padres y fueron bien entendidos, no siendo necesarias nuevas revisiones. Los asistentes de investigación, con un guión escrito, presentaron los materiales a cada padre en carteles laminados. Se alternó el orden de los 2 métodos de manejo para eliminar el sesgo potencial. Antes del estudio, los asistentes de investigación recibieron formación sobre el proceso de consentimiento, la naturaleza del proyecto de investigación, el uso de los materiales educativos y la encuesta.
 
Los asistentes de investigación estaban disponibles para inscribir a los pacientes de 13:00 a 21:00 hs. los 7 días de la semana. En base a una revisión histórica de datos, se determinó que una mayoría sustancial de niños con traumatismo de cráneo que acudían a ese centro de emergencias sería capturada durante este intervalo de tiempo.

Análisis de Datos
Se utilizó estadística descriptiva para caracterizar a la población, incluyendo distribuciones de frecuencias para las variables dicotómicas, como el sexo, y medias (DE) para las edades de los padres y niños.

Se utilizó la prueba de McNemar para evaluar el cambio de las expectativas previas para la realización de imágenes a la preferencia posterior de la tomografía computada. 

Mediante prueba de X2 se evaluaron las diferencias en la preferencia de TC en base al peor síntoma, laceración vs. otros síntomas, así como otras variables dicotómicas.

Resultados

Se invitó a participar del estudio a 184 padres de niños; 134 (73%) dieron su consentimiento y completaron la encuesta. Antes de revisar los materiales educativos, 59 (44%) declararon que su mayor preocupación era la lesión cerebral; 64 (48%) esperaban la realización de una radiografía. Después de revisar los materiales educativos, 53 (40%) prefirieron TC inmediata, 77 (57%) prefirieron observación; y 4 (3%) no indicaron preferencia. Para los 130 padres que expresaron una preferencia, el cambio de la expectativa de una radiografía en la presentación, a la preferencia por la observación después de la revisión de los materiales educativos no fue significativa (P = 0,75).

De los padres que prefirieron TC inmediata, la principal razón que dieron fue ''Tengo que estar 100% seguro de que no hay sangrado en el cerebro de mi hijo. ‘‘De los padres que prefirieron la observación, las dos razones principales dadas fueron '' No quiero que a mi hijo se le realice un examen a menos que él/ella la necesite absolutamente'' y'' Me preocupa la posibilidad de que la radiación cause un tumor cerebral''.

La mediana de edad de los niños cuyos padres participaron en este estudio fue de 5 años, con un rango de 2 a 17 años. El 66% eran varones. El 56% de los pacientes se presentó al departamento de emergencias dentro de las 2 horas de la lesión y el 81% se presentó dentro de las 4 horas. Treinta y cuatro de los pacientes enrolados se presentaron entre el mediodía y las 4 p.m., 76 (56,7%) se presentaron entre las 4 y 8 p.m., 24 (17,9%) se presentaron entre las 8 p.m. y el mediodía. El 13% de los niños tenía antecedentes de haberse realizado una TC previa.

Los mecanismos de lesión incluyeron caída de una altura menor a la talla (40,3%), caída de más de un pie de altura (9,3%), choque contra un obstáculo fijo (14,7%), caída de una bicicleta (1,6%), golpe por proyectil (9,3%), golpe con un implemento (3,1%), y otros mecanismos (21,7%). Los síntomas reportados que más preocuparon a los padres fueron pérdida de la conciencia (1,1%), cefalea (16,1%), vómitos (6,5%), somnolencia (4,3%), cambios en el comportamiento (1,1%), herida (48,4%), inflamación (10,8%), y otros (14%).

La edad media de los padres que respondieron la encuesta fue de 39 (DE, 7.6) años, 88% tenían estudios posteriores al secundario y el 67% eran empleados. El 99% de los padres informaron que su hijo estaba cubierto por un seguro de salud. El 97% informó tener acceso a un vehículo para volver al departamento de emergencias si era necesario, y 99% informaron tener un teléfono para llamar al 911 en el caso de una emergencia. El 53% de los padres reportó vivir dentro de 10 millas de distancia del hospital; 80% vivía a 20 millas del hospital. El 89% de los padres declaró que preferían que se les permita elegir entre todas las opciones de manejo, el 9% declaró que preferían que el médico decidiera el mejor plan de manejo.

El 18% de los padres participantes indicaron que estaban muy preocupados por los posibles efectos adversos de la radiación a partir de una TC, el 40% que estaban un poco preocupados, y el 42% indicó que no les preocupaba o que no lo sabían.

No se detectó una asociación entre la preferencia establecida y los siguientes datos: mecanismo de la lesión, tiempo transcurrido desde la lesión, edad del niño, TC anterior, demografía de los padres, estado del seguro de salud del niño, o la hora del día. De los 89 respondedores que seleccionaron el peor síntoma, 8 (18,6%) de los 43 que reportaron una laceración como el peor síntoma prefirieron una TC inmediata, en comparación con 23 (50,0%) de 46 que reportaron un síntoma peor diferente a la laceración (P = 0,002).

Discusión

Estudios anteriores que compararon la TC inmediata con la observación para el manejo de niños con TEC han demostrado resultados clínicos similares. Sin embargo, un número creciente de niños que han sufrido TEC han sido sometidos a TC de cráneo como parte de su manejo. Dado que la TC es percibida como una prueba definitiva, es realizada fácilmente en muchos centros, y permite una rápida disposición ambulatoria en la mayoría de los pacientes que acuden al departamento de emergencias, su popularidad es comprensible.

Sin embargo, a la luz de los recientes informes que ponen en tela de juicio la seguridad a largo plazo de la TC de cráneo, se ha vuelto éticamente imperativo involucrar a los padres de los niños en la elección entre la TC inmediata y la observación. Una editorial reciente ha pedido por un programa de consentimiento informado obligatorio para los estudios por imágenes asociados con niveles relativamente altos de radiación ionizante, incluyendo la TC. Este es el primer estudio que valora la preferencia de los padres acerca del método de manejo del traumatismo de cráneo.

En la presentación, casi la mitad de los padres en esta muestra esperaba la realización de una radiografía para su hijo con traumatismo de cráneo. Siguiendo la revisión de los materiales educativos, sin embargo, una pequeña mayoría prefirió la observación para el manejo de sus hijos. En línea con los hallazgos de Larson y colaboradores, la información sobre el riesgo de exposición a la radiación no disuadió a una gran proporción de familias a preferir la opción de TC inmediata.

Las razones que dieron los padres para su preferencia son de interés. El motivo más común de los padres para favorecer la realización de una TC inmediata fue “Tengo que estar 100% seguro que no hay sangrado en el cerebro de mi hijo”. Las razones más comunes que dieron los padres para explicar su preferencia por la observación fueron '“Yo no quiero que a mi hijo le realicen un examen a menos que él/ella tenga indicación absoluta”  y “Me preocupa la posibilidad de que la radiación cause un tumor cerebral”.

Estas respuestas sugieren que las principales consideraciones para estos padres eran su preocupación por la posible gravedad de la lesión de su hijo versus su preocupación por un pequeño potencial de malignidad a largo plazo. El costo (“Me preocupa tener que pagar una TC”) y la conveniencia (“Quiero ir a casa tan pronto como sea posible”) fueron seleccionados por pocos padres como razones importantes para su preferencia. El conocimiento de estas preocupaciones debería permitir a los médicos tratar más profundamente con las familias la elección entre la TC inmediata y la observación.

No hay literatura publicada previamente que identifique variables asociadas con la preferencia de los padres para el manejo de los TEC en sus hijos. Por lo tanto, antes del presente estudio, los autores seleccionaron determinados factores demográficos y características de las lesiones que consideraron, basándose en su experiencia clínica, podían estar relacionados con la preferencia de los padres para el manejo. Ninguna de las variables seleccionadas se asoció significativamente con la preferencia de los padres. Las variables que influyen en la preferencia de los padres para el manejo del TEC pueden existir pero no fueron examinadas en este estudio.

Los autores seleccionaron a los niños que presentaban un TEC pero excluyeron a aquellos que, a juicio de la enfermera de triage, necesitaban ser evaluados inmediatamente por un médico. En la institución de los autores, estos pacientes son los que tienen una disminución del nivel de conciencia o una comorbilidad que los sitúa en un mayor riesgo de lesión intracraneal (por ejemplo, hemofilia). Por lo tanto, los hijos de los padres incluidos en este estudio probablemente tenían lesiones craneales relativamente menores. Sin embargo, cuando llegaron al servicio de urgencias, es probable que los padres no supieran con certeza si su hijo estaba en riesgo significativo de sufrir una lesión intracraneal y probablemente tuvieran cierta preocupación por esta posibilidad.

Un gran porcentaje de los padres encuestados mencionaron la presencia de una herida como el peor síntoma de su hijo. Es posible que muchos de estos padres estuvieran menos preocupados por la lesión cerebral potencial y no se hubieran presentado al departamento de emergencia excepto por la necesidad del manejo de la herida. En la medida en que esto fuera cierto, los resultados pueden estar sesgados a favor de la observación. Sin embargo, sólo un pequeño número de los que prefirieron la observación eligieron la opción “No estoy tan preocupado acerca de la lesión de mi hijo” como una razón para su preferencia. Mediante la administración de la encuesta antes de que la familia fuera vista por un médico, los autores han sido capaces de evitar cualquier sesgo que pudiera haber sido introducido por el médico tratante en sus observaciones a la familia. No se puede excluir que los comentarios hechos por un referente clínico o por la enfermera de triage pudieran haber influido en la preferencia de los padres.

El presente estudio se enfocó en las preferencias de manejo (TC inmediata u observación) de los padres de niños con TEC a su llegada al servicio de urgencias y el impacto de una herramienta de educación estructurada en sus preferencias. No se ha intentado correlacionar la preferencia de los padres con la gravedad de una lesión real o con el manejo último que se produjo en el departamento de urgencias. 

En el futuro, sería de interés estudiar cómo la preferencia de los padres se correlaciona con el manejo actual en el departamento de emergencias y el manejo clínico final de la lesión de su hijo.  Del mismo modo, podría ser de interés para futuros estudios examinar los conocimientos preexistentes que tienen los padres, y las fuentes de las que fueron obtenidos, acerca de los pros y los contras de la TC y la observación antes de su llegada al servicio de urgencias.

El presente estudio tiene limitaciones importantes. Los datos describen una muestra de conveniencia de los padres que llevaron a los niños a un departamento de emergencias. Estos padres pueden tener diferentes preocupaciones, experiencias, recursos y preferencias por lo que acudieron a un consultorio ambulatorio o centro de atención de urgencias. La mezcla demográfica de la muestra puede no ser la misma que la de poblaciones que se presentan a otros departamentos de emergencias o centros de atención ambulatoria; la mayoría había recibido educación más allá la escuela secundaria, estaban empleados, y tenían un seguro de cobertura de salud para sus hijos. Por lo tanto, los datos obtenidos deben ser generalizados sólo con precaución.

Debido a que los asistentes de investigación sólo estaban disponibles desde la 1 p.m. hasta las 9 p.m., y porque no se contaba con los recursos para entrevistar a padres que no hablaran inglés, no se obtuvieron las preferencias de las familias que se presentaron durante la noche y en horas de la mañana o que no dominaban el inglés. En la medida en que las preferencias de estos padres fueran diferentes, los resultados podrían verse alterados. Los materiales educativos y la encuesta fueron instrumentos nuevos. Aunque están diseñados para ser entendidos por la mayoría de las familias que hablan inglés y ser imparciales, los instrumentos no están validados. Sin embargo, las herramientas probablemente proporcionaron más información con menos sesgo de lo que generalmente se produce durante la visita típica de un paciente.

Durante el período de recopilación de datos, la desafortunada muerte de la actriz Natasha Richardson tras un TEC aparentemente menor fue muy difundida. No se ha podido medir el efecto que esto pudiera haber tenido sobre las respuestas de los padres en la muestra, pero es concebible que pudiera haber influido en la preferencia de algunos padres para la realización de TC inmediata.

Tal vez el hecho de que casi la mitad de los padres que declararon su preferencia por la TC seleccionaron la opción “Conozco a alguien que sufrió sangrado cerebral  después de un TEC” como la tercera razón más importante para su preferencia, refleje, en parte, este fenómeno.

Conclusiones

Después de revisar los materiales educativos que describen los pros y los contras de la TC inmediata de cráneo y la observación en el TEC de los niños, los padres estaban divididos en cuanto a su preferencia. Los datos de este estudio pueden ayudar a los médicos a formular  discusiones con los padres acerca de las ventajas y desventajas de cada estrategia en el desarrollo de un plan de manejo para sus pacientes.

Comentario: El presente trabajo aborda un tema de gran discusión en la práctica pediátrica. Si bien está medianamente pautado en quienes deben realizarse estudios por imágenes u observación ante un TEC en la infancia, es un tema de gran controversia que genera incertidumbre tanto a nivel médico como familiar. La TC goza de gran popularidad por su fácil acceso y la posibilidad de dar una resolución rápida. Sin embargo, la prevención de las lesiones no intencionales sigue siendo un pilar fundamental para cuidar la salud infantil.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo

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