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Manejo general de intoxicaciones
Escrito por Dr. Bernardo Raigosa   
10.07.2005
Al encontrarnos con un paciente intoxicado o al diagnosticar una intoxicaci?n deberemos actuar asegur?ndonos de mantener con vida al paciente. lo mas importante es tratar al paciente y no al t?xico.

- control de los signos vitales: observar sobre todo si respira. establecer la secuencia del abc de la reanimaci?n, es decir :
a. v?a a?rea permeable. aspiraci?n de secreciones.
b. respiraci?n.
c. circulaci?n. constatar la presencia o ausencia de pulsos. si est?n ausentes iniciar de inmediato la reanimaci?n con masaje card?aco y respiraci?n boca a boca.
si el paciente est? consciente y coopera se debe iniciar la secuencia del tratamiento de la intoxicaci?n. identificar, en lo posible, el t?xico y si est? identificado planificar la terapia espec?fica. para identificar el t?xico son muy importante la anamnesis y el examen f?sico ya que los an?lisis de laboratorio generalmente informan tard?amente el origen de la intoxicaci?n. para orientarse en este sentido es muy ?til manejar los sindromes t?xicos. el abc del tratamiento de las intoxicaciones consiste en:
a. evitar la absorci?n del t?xico.
b. favorecer la adsorci?n del t?xico.
c. favorecer la eliminaci?n del t?xico.
d. antagonizar el t?xico.
a. para evitar la absorci?n del t?xico:

1. descontaminacion de piel y fan?reos:

es importante esta medida en pesticidas del tipo de los organofosforados, as? como en ciertos hidrocarburos, especialmente en los arom?ticos (tolueno, xileno, benzeno y trementina) y en los derivados del petr?leo (kerosene, l?quido de encendedores, ?ter de petr?leo y bencina blanca o bencina com?n). varios de estos compuestos pueden adem?s producir quemaduras de primer grado, lo que aumenta la posibilidad de su absorci?n.

acciones:
sacar la ropa.
lavar profusa y r?pidamente con agua a fin de evitar el efecto corrosivo u otro.
los ant?dotos qu?micos no deben usarse, ya que al liberar calor, por las reacciones qu?micas pueden aumentar el da?o.
2. descontaminaci?n de los ojos por irritantes qu?micos.

en el lugar en que ocurre el accidente se debe iniciar el lavado profuso, y a presi?n, del ojo con soluci?n salina, separando y levantando los p?rpados. la instilaci?n de algun an?stesico local (dimeca?na 2% ), puede facilitar la labor. a continuaci?n debe solicitarse el examen de un oftalm?logo.

3. emesis y lavado g?strico:

el m?todo mas importante para prevenir la absorci?n es remover la sustancia antes que sea absorbida. aunque la evacuaci?n gastrointestinal es m?s efectiva si se hace poco despu?s de la ingesti?n, algunas drogas pueden permanecer en el est?mago hasta 48 horas despu?s de ella. por eso, salvo contraindicaciones espec?ficas, se debe efectuar una pronta evacuaci?n g?strica por emesis o lavado. independientemente del tiempo, la emesis es el procedimiento inicial de vaciamiento g?strico. la inducci?n mec?nica del v?mito no se debe usar porque es muy ineficiente y peligrosa. tampoco es ?til en el caso de los cuerpos extra?os.

a) contraindicaciones absolutas:
compromiso de conciencia.
material ingerido es un poderoso c?ustico (?lcali o acido).
la sustancia ingerida causa depresi?n neurol?gica en corto tiempo.
b) contraindicaciones relativas.
lactantes < 6 m ? pacientes debilitados con alto riesgo de aspirar.
enfermedad respiratoria o card?aca severa.
hipertensi?n arterial incontrolable.

emesis:
los hidrocarburos producen neumonitis aspirativa en un 13% de los que vomitan espont?neamente, pero s?lo en un 4,3% cuando el v?mito es inducido. las indicaciones para la inducci?n del v?mito han sido revisadas y se acepta una divisi?n de estos compuestos en tres grupos:

a) la emesis es generalmente aceptada:

en agentes con toxicidad del snc u otros efectos t?xicos graves.
hidrocarburos halogenados arom?ticos (tricloroetileno, tetracloruro de carbono, cloruro de metileno).
hidrocarburos arom?ticos (tolueno, xileno, benceno, trementina).
cualquier hidrocarburo o destilado del petr?leo que tenga aditivos peligrosos (metales pesados, insecticidas, nitrobenceno o anilina).
b) la emesis no es recomendada:
en productos en que no hay evidencia de que sean absorbidos, pero que tienen altas posibilidades de ser aspirados: aceite mineral para sellar o para pulir madera, gasolina, kerosene, l?quido de encendedor, ?ter de petr?leo, diluyente de pintura, trementina mineral.
c) no requieren emesis:
los agentes no t?xicos que no producen s?ntomas del snc o tracto respiratorio, pero que podr?an producir neumonias lipo?deas de grado menor si fueran aspirados: asfalto o alquitr?n, lubricantes como aceite de transmisi?n y grasas gruesas, aceite mineral o petrolatum l?quido (laxantes, aceite de para beb?s, aceite bronceador, aceite para calentadores y diesel).
los agentes usados en la producci?n de emesis son:

a) jarabe de ipeca: provoca v?mitos a los 15- 30 minutos de la ingesti?n.

la dosis recomendada en ni?os es:
* 6-12 meses: 5-10 ml (no repetir).
* 1-12 a?os: 15 ml (se puede repetir ).
* > 12 a?os: 30ml (se puede repetir ).

es conveniente darla con l?quidos (bebidas gaseosas o agua) y movilizar al ni?o, lo que aumenta la respuesta.

b) apomorfina:

su uso es una alternativa al jarabe de ipeca. es un derivado de la morfina y poderoso em?tico, pero puede causar depresi?n respiratoria. la dosis recomendada en ni?os es: 0,07 mg/k sc (no repetir).
lavado g?strico:
debe ser considerado un medio secundario de remoci?n de un t?xico. se debe usar primariamente en pacientes que no vomitan con el uso de jarabe de ipeca o en pacientes con compromiso de conciencia que debieran estar intubados. es de gran valor si se efect?a dentro de las primeras 4 horas despues de la ingesti?n. en el paciente consciente se debe introducir una sonda
nasog?strica gruesa (32-36 f). con el paciente en dec?bito lateral izquierdo, la sonda se coloca por via nasal u oral. para confirmar su correcta ubicaci?n se ausculta epigastrio mientras se inyecta 60 a100 ml de aire. debe usarse 15 ml/kg/ciclo, y usar siempre soluci?n salina isot?nica con el medio interno del paciente. vol?menes mayores podr?an facilitar la distensi?n g?strica, disminuyendo el
volumen pulmonar, produciendo colapso vascular y favoreciendo el vaciamiento g?strico hacia el intestino, aumentando la superficie de absorci?n del t?xico. no es necesario agregar aditivos al l?quido de lavados.

4. absorbentes:
- carb?n activado:
constituye el principal adsorbente de materiales t?xicos. la capacidad de disminuir la absorci?n de diferentes drogas parece ser mayor que los em?ticos. actua primariamente adsorbiendo el producto t?xico antes que deje el est?mago e intestino delgado. es ?til en intoxicaciones por barbit?ricos, digit?licos, carbamazepina, teofilina, metrotrexato, imipramina, sulfas, morfina, atropina, ?cido salic?lico, amfetaminas, cianuro y otros.

la dosis recomendada es: 1-3 gr/kg. se debe administrar mezclado con 100-200 ml de agua. debe darse con posterioridad a la inducci?n de v?mitos con jarabe de ipeca. en drogas de liberaci?n retardada, con circulaci?n enterohep?tica marcada (tric?clicos, teofilina, carbamazepina, digit?licos) o altamente t?xicos, se recomienda usarlo en forma continuado cada 4 horas por 24 a 48 horas. esto se considera una modalidad de di?lisis intestinal.
contraindicaciones:
en general no existen salvo intoxicaciones por ?lcalis o acidos, ?cido b?rico, cianuro, etanol, metanol, fierro. en intoxicaci?n por paracetamol, si es que existe la posibilidad de usar n-acetil ciste?na, debe evitarse el uso de carb?n activado.

5. cat?rticos y evacuantes intestinales:

pueden usarse para remover t?xicos no absorbidos o que pueden ser excretados en el intestino. existe controversia con respecto a su uso. en ni?os son poco utilizados ya que pueden llevar a p?rdida excesiva de l?quidos; al igual pueden provocar hiponatremia e hipocalcemia. se puede usar el sulfato de magnesio: 250 mg/dosis en dos o tres dosis, o lactulosa, en ni?os de 6 a 12 a?os, a dosis de 14 gr al d?a, dividido en 4 dosis, en ni?os de 1 a 5 a?os: 7 gr al d?a en 4 dosis y en menores de 1 a?o debe usarse 3,35 gr al d?a en cuatro dosis.

6. eliminaci?n renal:

el ri??n constituye el principal ?rgano de excreci?n de algunas drogas. se puede aumentar la eliminaci?n, por variaci?n del ph urinario o aumentado la filtraci?n glomerular y el flujo urinario.
en el caso de los acidos d?biles como los barbit?ricos y salicilatos, la diuresis forzada, con alcalinizaci?n ( ph>7.5) de la orina ha sido utilizada con ?xito. se usa bicarbonato de sodio 3-5 meq/ kg en un per?odo de 8 horas. debe descontarse el aporte de sodio del bicarbonato a la terapia general del ni?o.

en el caso de las bases d?biles, como la metadona, se puede forzar la eliminaci?n con acidificaci?n de la orina (ph < 5.5 ). se logra administrando acido asc?rbico 0,5 a 2 gramos endovenoso u oral. se debe lograr diuresis elevadas (7 -10 ml/k/h) con la administraci?n de 20 a 30 ml/k/h, junto con el uso de diur?tico como furosemida o manitol. la dopamina es ?til en provocar diuresis en pacientes en los cuales la administraci?n de volumen y diur?ticos es insuficiente.

7. di?lisis peritoneal (dp) y hemodi?lisis:

la dp es de limitada efectividad en la remoci?n de drogas. para la mayor?a de los t?xicos no constituye una ventaja adicional respecto de la diuresis forzada con manipulaci?n acido-b?sica.
la hd es util en ciertas intoxicaciones: litio, salic?licos, etanol, metanol; sin embargo es inferior a la hemoperfusi?n. la hemoperfusion que utiliza filtros capaces de adsorber mol?culas liposolubles, es ?til en intoxicaciones por barbit?ricos y teofilina aunque en esto tambi?n es efectivo el carb?n activado en dosis continuas cada 4 o cada 6 horas durante 24 ? 48 hrs.

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