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Alergia alimentaria infantil
Escrito por Dres. Ruchi S. Gupta, Elizabeth E. Springston, Manoj R. Warrier, Bridget Smith, Rajesh Kumar, Jacque   
11.07.2013

La alergia a los alimentos en la infancia se asocia con deterioro de la calidad de vida, interacciones sociales limitadas, y condiciones atópicas  de comorbilidad. Por otra parte, hay evidencia de que las hospitalizaciones por anafilaxia han aumentado más de 4 veces entre los jóvenes, siendo la causa más común la anafilaxia inducida por alimentos. Los resultados negativos se ven agravados por la escasez de opciones de tratamiento, la ausencia de una cura, y la presencia, muchas veces no identificada, de alimentos alergénicos en entornos sociales. Como resultado, la alergia alimentaria puede tener un profundo efecto social y psicológico en la vida cotidiana de los niños afectados y de sus familias. 

Varios estudios han estimado que la prevalencia de la alergia alimentaria en la infancia en los Estados Unidos en las últimas dos décadas. Una estadística frecuentemente citada es del 6% al 8% en base a un estudio de 3 años llevado a cabo por Bock en la década de 1980. Más recientemente, Liu y col. informaron una prevalencia del 4.2% entre los niños de 1 a 5 años de edad a partir de datos serológicos para la alergia al maní, a la leche y al huevo de la Salud del Estudio de Evaluación Nutricional y de Salud Nacional 2005. Branum y Lukacs reportaron una prevalencia del 3.9% entre niños menores de 18 años de la edad en base a datos auto-reportados de alergia digestiva o alimentaria recogidos como parte del Estudio Nacional de Entrevistas en Salud del 2007. Finalmente, un meta-análisis comisionado recientemente por el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas concluyó que la prevalencia de alergia alimentaria entre todos los grupos de edad probablemente se sitúa entre el 1% y 10%.

Importantes revelaciones han sido adquiridas a partir de las estimaciones anteriores, pero la prevalencia de la alergia infantil debe establecerse definitivamente. Los estudios previos se ven limitados por el pequeño tamaño muestral, la falta de datos sobre el modo de diagnóstico y la historia de reacción; muchos no son específicos para niños, o tienen un alcance limitado a un alergeno específico. 

La medida en que la alergia alimentaria afecta a los niños en los Estados Unidos también sigue siendo poco clara. Las estimaciones previas de prevalencia no han considerado la gravedad de la  enfermedad. Por otra parte, la fisiopatología subyacente de la enfermedad es variada, y las manifestaciones clínicas abarcan un amplio espectro de síntomas.

Con la ingesta de un alergeno, un niño afectado puede experimentar una reacción mediada o no mediada por inmunoglobulina E se caracteriza por síntomas que van desde el prurito leve con síntomas gastrointestinales tardíos a una anafilaxia potencialmente mortal. 

La heterogeneidad y las limitaciones de los datos disponibles requieren un mayor análisis de todas las alergias a los alimentos percibidas a mayor escala. En el estudio aquí descripto, se recolectó el informe de alergia, el modo de diagnóstico, y la historia de reacción de una muestra basada en una población de cerca de 40000 hogares con niños de los EE.UU. para una mejor estimación de la prevalencia, gravedad y distribución de la alergia infantil a los alimentos en los Estados Unidos.

Métodos

Se realizó un estudio basado en población, transversal, mediante encuestas entre Junio del 2009 y febrero del 2010 en una muestra representativa de hogares con niños de los EE.UU.. Los Consejos de Revisión institucionales del Children’s Memorial Hospital y de la Universidad de Northwestern aprobaron el protocolo del estudio. El consentimiento para participar en el estudio estuvo implícito en la terminación y devolución de la encuesta.

Desarrollo y diseño del estudio

 La encuesta fue desarrollada por pediatras, alergistas pediátricos, e investigadores de los servicios de salud, con el apoyo de un panel de expertos compuesto por referentes en el tema. La revisión del panel de expertos y las entrevistas cognitivas (n=10) se llevaron a cabo utilizando el método descrito por Gupta y col. para asegurar el entendimiento general y la consistencia de las respuestas. 

La encuesta se programó para su administración electrónica. Se realizaron pruebas de control de calidad para asegurar que se cumpliera la asignación al azar lógica. Se administró un pre-test de 30 entrevistas por vía electrónica para verificar la funcionalidad y la comprensión del estudio. La encuesta fue posteriormente concluida en base a los resultados de este pre-test. 

La encuesta final del estudio está disponible a petición e incluye puntos que evalúan los informes de los participantes sobre alergias alimentarias en los niños. Se formularon preguntas acerca de la fecha de inicio, el método de diagnóstico, y la historia de reacción para cada alergeno reportado. También se incluyeron puntos acerca de datos demográficos.

Participantes del estudio

Los participantes elegibles fueron adultos (mayores de 18 años) capaces de completar la encuesta en español o inglés y residentes en hogares de los EE.UU. con por lo menos un niño menor de 18 años. Los participantes fueron reclutados utilizando un doble enfoque de la muestra. Se reclutó un grupo de 6100 participantes de un panel habilitado en la Web que es una muestra estadísticamente representativa de los hogares con niños en los EE.UU..

Esta muestra incluyó hogares reclutados a través de un muestreo aleatorio de marcación de dígitos basada en probabilidad que tenían o estaban siempre conectados a Internet para completar la encuesta. Un adicional de 33 900 participantes fueron dirigidos a partir de una muestra on-line de hogares de los EE.UU. con niños que tenían acceso a Internet. Las respuestas desde el panel habilitado para la Web se utilizaron para identificar y corregir la muestra y evaluar los posibles sesgos (ver "Análisis Estadístico"). 

El reclutamiento de los participantes y la administración de la encuesta administración fueron llevados a cabo por Knowlwdge Networks, una firma de redes de conocimiento en investigación en Menlo Park, California. Esta empresa desarrolló y mantuvo un panel habilitado para la Web y aseguró la muestra on-line.

Recopilación de datos

Se utilizaron las estimaciones actuales de la prevalencia de la alergia a los alimentos en la literatura para estimar el tamaño muestral adecuado. Se determinó que la finalización de 40000 tendría una potencia de 0.90 con un nivel de significancia de 0.05 para detectar: (1) tasas de prevalencia de alergia alimentaria general y específica para cada alergeno específico del 1% al 9%; y (2) la variabilidad de la prevalencia del 1% al 7% en grupos tan pequeños como del 1% de la muestra. En las familias con varios hijos, se seleccionó uno niño al azar y los participantes fueron instruidos para completar la encuesta para el niño seleccionado.

Medidas de resultado
Las medidas de resultado primarias fueron la prevalencia y la gravedad de la alergia alimentaria. La definición de alergia a los alimentos incluyó el informe de una alergia alimentaria contundente o confirmada. Una alergia alimentaria contundente se basó en el reporte de los participantes en relación con ≥ 1 de los siguientes síntomas de reacción: anafilaxia (definida como una reacción alérgica grave que puede conducir a la muerte), angioedema de los labios, los ojos o la cara, otros angioedemas, tos, otros síntomas orofaríngeos, eczema, enrojecimiento, urticaria, presión arterial baja, prurito, dificultad respiratoria, vómitos o sibilancias.

Una alergia alimentaria confirmada reunió los criterios previos y también incluyó el reporte de un diagnóstico médico con pruebas de inmunoglobulina E específica en suero, pruebas de punción cutánea, oral o el desafío con un alimento oral. 

La alergia alimentaria se clasificó por el panel de expertos como leve a moderada o severa en base a la historia de reacción. Los síntomas leves a moderados se limitaron a angioedema de los labios, los ojos o la cara, otros angioedemas, tos, otros síntomas orofaríngeos, eczema, enrojecimiento, urticaria, prurito y vómitos. Los síntomas graves incluyeron cualquier informe de anafilaxia, hipotensión, dificultad respiratoria o sibilancias. Una reacción que incluyera vómitos, angioedema, y tos en combinación también se clasificó como grave.

Análisis estadístico
Los datos fueron ponderados utilizando los pesos de base y postestratificación para ajustar los posibles sesgos en el diseño de la muestra y en la respuesta a la encuesta. Los pesos de base ajustaron el sub y sobremuestreo por región geográfica, código de área y lenguaje de la encuesta. Después de la asignación del peso de base, se agregó un ajuste adicional para reflejar la probabilidad de seleccionar a un niño dentro de un hogar. Por último, se asignaron los pesos postestratificación utilizando distribuciones demográficas a partir de estudios realizados en el 2009 y en 2006.


Las estimaciones de prevalencia y severidad fueron calculadas como proporciones ponderadas. Se estimaron modelos de regresión logística múltiple, ajustados por el diseño de las encuestas y el peso de la muestra, para examinar la asociación entre las características del hogar o del niño y la prevalencia, el diagnóstico y la gravedad de la alergia a los alimentos. Cada modelo se ajustó por los ingresos del hogar, raza/etnia, edad, región geográfica, y sexo.

Resultados

Se recolectaron datos para 40104 niños. Las respuestas incompletas para 1624 niños no se incluyeron en el análisis, dando una muestra final de 38480.

Características Demográficas
La mitad (51,1%) de los niños encuestados eran varones, con una edad media de 8,5 años (95% intervalo de confianza [IC]: 08.05-08.06). Raza / origen étnico era mutuamente exclusivo, con el 56,4% de los niños informó a ser de color blanco, no Hispanos del país; 21,6% de hispanos, 14.1% de negro, no hispanos y el 4,8% de Asia, no Hispanos (Tabla 1).

Predominio
La prevalencia de la alergia a los alimentos se8, 0% (IC 95%: 7.7-8.3) (Tabla 2). Múltiple alergias a los alimentos fueron reportados por 2,4% de todos los niños (95% CI: 2,2-2,6), correspondiente al 30,4% de los niños con una alergia a los alimentos. La prevalencia de alérgenos también fue estimado. Maní alergia era más común, seguido de cerca por la leche y los mariscos (Tabla 2). Significativo variaciones en la prevalencia de acuerdo con edad se observó para el maní, los mariscos, frutos secos, huevo, y la alergia al trigo (P?0,05) (tabla 2).

Gravedad
La prevalencia de la alergia alimentaria severa entre todos los niños fue de 3,1% (IC 95%: 2.9 -3.3), correspondiente al 38,7% de los niños con alergia a los alimentos. Alergia a los alimentos Las reacciones fueron más a menudo graves entre los niños con nueces o maní alergias (Tabla 3).

Asociaciones
Las probabilidades de tener alergia a los alimentos se presentan en la Tabla 4. Las probabilidades de alergia a los alimentos fueron significativamente mayores entre Los niños asiáticos y negro versus blanco los niños, los niños de todas las edades frente a los de 0 a 2 años, y por los niños de las regiones geográficas fuera el Medio Oeste (P? 0.05). Las probabilidades se significativamente menor entre los niños en hogares con un ingreso? $ 50 000 vs? $ 50 000 (P? 0.05).

El género no se significativa asociación con probabilidades de alergia a los alimentos en este modelo. Probabilidades de tener un diagnóstico de alergia a los alimentos También se estimaron (Tabla 4). Las probabilidades de un caso confirmado frente a convencer alergia a los alimentos fueron significativamente mayor entre los niños con múltiples alergias a los alimentos en comparación con aquellos sin múltiples alergias a los alimentos (P? 0.05).

Posibilidades de una alergia a los alimentos se confirmaron de manera significativa menor entre los asiáticos, negro, y Los niños hispanos en comparación con los niños blancos y para los niños en los hogarescon un ingreso? $ 50 000 vs? $ 50 000 (P? 0.05). Género, edad y región geográfica región no se asociaron significativamente con diagnóstico de alergia a los alimentos en este modelo.

Las probabilidades de grave versus leve tomoderate- alergia a los alimentos entre foodallergic los niños se estimaron como así (Tabla 4). Las probabilidades de graves alergia a los alimentos fueron significativamente mayores entre los niños de todas las edades en comparación con las personas de 0 a 2 años, masculino versus las niñas y los niños con versus sin alergias alimentarias múltiples (P? 0.05).

Las probabilidades eran significativamente menor entre los niños de los hogares con un ingreso? $ 50 000 vs? $ 50 000 (P? 0.05). Raza y región geográfica no fueron significativamente asociados con gravedad de la alergia a los alimentos en este modelo.

Discusión
Ocho por ciento de los niños en este estudio tenía una alergia a los alimentos, lo que corresponde a un ritmo estimado del 5,9 millones de niños en los Estados Unidos. Además, el 38,7% de los niños encuestados tenían una historia de reacciones graves, y 30.4% tenían múltiples alergias a los alimentos.

Las estimaciones previas de los alimentos infantiles alergia en los Estados Unidos han osciló entre el 2% al 8% .3,9,10 Un estudio llevado a cabo por Branum y Lukacs3 informó la prevalencia de la infancia alergia a los alimentos a 3,9%, mientras que un estudio realizado por Liu et al10 prevalencia estimada en el 4,2% para niños de 1 a 5 año y del 3,8% para niños de 6 a 19 años.

El estudio de Branum y Lukács se destacó por su muestra de mayor tamaño tamaño y su especificidad para los niños, pero se basa en el informe médico de los alimentos alergias o trastornos digestivos sin informe de la historia de reacción o la presentación de síntomas, y, como tal, merece corroboración.

El estudio realizado por Liu et al es único en su uso de los alimentos específicos IgE para confirmar el  diagnóstico de alergia a los alimentos. Sin embargo, se limita a los cacahuetes, la leche, el huevo y la alergia sólo (así como de camarón en el 6 - a 19 años de edad).

El estudio descrito aquí, que incluía la muestra más grande de los niños hasta la fecha y la información recogida por un gran número de alergenos alimentarios, sugiriendo que la alergia alimentaria afecta a más los niños que informó recientemente. Alergeno-específica la prevalencia en este de estudio que estaban dentro del rango de las estimaciones anteriores para la leche, 18 moluscos, 18 nueces de árbol, 11 trigo, 11 y alergia a la soya en los niños. 11 Sin embargo, las estimaciones de maní y la alergia a los peces de aleta fueron algo alta que la publicada. Alergia al maní se encontró a afectar un 2,0% de los niños.

Esta estimación se aproxima a la reportado por Hourihane et al19 en el Reino Unido (1,8%), pero que el doble confirmado por Ben-Shoshan et al20 en Canadá (1,0%). Curiosamente, en el estudio de Ben-Shoshan et al, la alergia al maní se probable entre el 1,7% de los niños. Alergia a los peces de aleta se encontró a afectar 0,5% de los niños. Ben-Shoshan et al20 encontró que 0,18% de los niños tenía una aleta probable alergia al pescado, pero ninguno de ellos tenían un diagnóstico formal.

Entre adultos y niños, problemas orales de alimentos indican una prevalencia de 0,3% .11 En la interpretación de estas variaciones en la prevalencia, es importante tener en cuenta que aquellos con una alergia probable puede ser verdaderamente alérgicos a falta de un oficial diagnóstico. A nuestro entender, la prevalencia de graves alergia a los alimentos infantiles para que un representante muestra de EE.UU. los niños ha no se ha estimado previamente. La falta de datos sobre la gravedad de la infancia alergia a los alimentos ha hecho que sea difícil para articular las mejores prácticas.

Nuestro estudio encontró que? 38,7% de los alérgicos a alimentos los niños tenían un historial de graves foodinduced reacciones. Las reacciones graves fueron más comunes entre los niños con nueces, maní, mariscos, soya, y la aleta de alergia al pescado, que van desde ? 50% de los frutos secos y alérgicos al maní los niños? 40% de los niños con aletas pescado alergia.

La literatura actual sugiere que los adolescentes están en mayor riesgo de graves alergia a los alimentos que los niños de cualquier otro De acuerdo con informes anteriores age.21, este estudio encontró que las probabilidades de graves alergia a los alimentos aumentaron progresivamente con la edad, llegando a más del doble una probabilidad más alta de la historia de reacción grave entre los niños de 14 a 17 años frente a los de 0 a 2 años.

Posibilidades fueron más pronunciadas entre los niños con respecto a varios alimentos sin alergias, el primero había una más de probabilidades tres veces mayor de graves reacciones inducidas por alimentos. Aunque este hallazgo parece fácil e intuitiva, a nuestro conocimiento no ha sido previamente informó.La identificación de diferencias significativas en las probabilidades de diagnóstico de alergia a los alimentos y alergia a los alimentos sugiere que las disparidades pueden existir en la etiología y manejo de la enfermedad. La edad y el región geográfica fueron significativamente asociados con la alergia a los alimentos pero no con probabilidades de tener un caso confirmado frente a la alergia alimentaria convincente.

Este hallazgo sugiere que estas asociaciones no son el resultado de diferentes las prácticas clínicas por edad o región. Por el contrario, puede ser indicativo de base causas de la enfermedad, tales como diferencias fisiopatológicas en el desarrollo de alergia a los alimentos por la edad. De hecho, la prevalencia de alergia a los alimentos se más alto entre los niños de 3 a 5 años en 9,2%.

El papel de la región geográfica en la etiología no está tan claro y merece más investigación. A diferencia de edad y región geográfica, hallazgos sugieren que las diferencias en prevalencia de la raza y los ingresos puedenrepresentan las diferencias construidas socialmente. Por ejemplo, los niños negro y asiático presentaron una probabilidad significativamente mayor de alergia a los alimentos en comparación con los niños blancos pero tenían probabilidades significativamente menores de tener la alergia diagnosticada. En pocas palabras, estos niños eran más propensos tener alergia a los alimentos, pero es menos probable que recibir un diagnóstico formal.

Curiosamente, las probabilidades de alergia a alimentos en Los niños hispanos eran más bajos en comparación con los niños blancos en ambos modelos, aunque sólo hasta cierto punto de la estadística importancia de los confirmados en comparación con el modelo convincente. Es posible que los niños hispanos están protegidos contra la alergia a los alimentos de una manera no aún no identificado. Limitaciones en este estudio deben ser destacó. 

Reacción de la historia y el diagnóstico de alergia alimentaria se basa únicamente en el informe de los participantes, el cual está sujeto a sesgos de memoria. Además, los datos sobre la reproducibilidad de los síntomas de la reacción no fueron recogidos y la encuesta no se ha validado para asegurar la precisión de diagnóstico. Sin embargo, el prevalencia de una serie de alergias específicas es consistente con lo reportado por otros estudios, dar credibilidad a la definición de alergia a los alimentos utilizados en este estudio.

Concluiones:
Los resultados sugieren que el impacto de la alergia a los alimentos en los Estados Unidos puede ser mayor que la publicada. La prevalencia de la alergia a alimentos infantiles se estimó en 8,0%, lo que es considerablemente más alto que muchos recientes informes.

Además, el 38,7% de foodallergic los niños tenían un historial de graves reacciones inducidas por alimentos. Los datos también sugieren que existen disparidades en la infancia alergia a los alimentos y su diagnóstico clínico. Estos resultados proporcionan crítica información epidemiológica para orientar estrategias para la prevención de foodinduced reacciones y para el diagnóstico y el manejo de alimentos infantiles alergia.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol

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